GHÉP MÀNG ỐI TRONG PHỤC HỒI CẤU TRÚC
BỀ MẶT NHÃN CẦU
Bs Hoàng Chí Tâm
1. Lịch sử ghép màng ối
Năm 1910 Davis lần đầu tiên đã báo cáo về việc sử dụng màng bào thai (fetal membranes) như là chất liệu trong phẫu thuật ghép da. Và kể từ đó màng ối được sử dụng rộng rãi. Ngày nay nó được sử dụng như một miếng băng sinh học cho bỏng da, vết thương da và loét mạng tính ở chân, cũng như một mô phụ thêm trong phẫu thuật tạo âm hộ nhân tạo và điều trị thoát vị rốn (omphaloceles). Nó cũng được sử dụng để ngăn chặn dính mô trong phẫu thuật bụng, đầu và khung chậu. Những năm thập niên 40 một vài tác giả đã báo cáo về lợi ích của màng ối trong điều trị nhiều bệnh lý bề mặt nhãn cầu khác nhau. Tuy nhiên, nó đã bị cấm nhiều thập niên cho đến bây giờ, khi việc sử dụng AM đã được giới thiệu lại bởi các nhà nhãn khoa.
Màng ối (amniotic membrane or amnion) là lớp trong cùng của bánh rau và chứa một màng cơ bản dày và một khối nhu mô vô mạch. Ghép màng ối đã được thực hiện giống như một mảnh ghép rời (graft) hoặc như một miếng dán (patch) trong nhiều chuyên ngành phẫu thuật khác nhau. Trong các tài liệu bằng tiếng Anh, một màng rau tươi cả màng ối và màng mạch được sử dụng lần đầu bởi De Roth vào năm 1940 dưới dạng một mảnh ghép để tái tạo bề mặt kết mạc. Khả năng do bởi miếng ghép thời đó gồm cả những tế bào sống và màng mạch, tỷ lệ thành công thấp, với tỷ lệ 1/6 trong điều trị dính mi cầu và mất kết mạc.
Năm 1940 ông Brown đã đề nghị sử dụng phúc mạc thỏ như một tấm đệm tạm thời phủ bề mặt nhãn cầu bị bỏng cấp tính để phục hồi vết thương và ngăn chặn hoại tử lan tỏa. Dựa trên ý tưởng này, năm 1946 và 1947, Sorsby và cộng sự đã sử dụng màng ối khô qua xử lý hóa học, với thuật ngữ “Amnioplastin”, cũng với mục đích là làm miếng băng tạm thời điều trị bỏng mắt cấp. Họ đã cho thấy rằng can thiệp sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Mặc dù thành công tốt đẹp, Amnioplastin đã phải ngừng ứng dụng trở lại. Với những nguyên nhân không rõ ràng, việc sử dụng màng ối đã không xuất hiện từ tài liệu này.
Đầu năm 1965, Roper Hall đánh giá lại về chủ đề bỏng hóa chất và kết luận “other materials have been advocated from time to time as temporary grafts with varying enthusiasm”
Năm 1995, Kim và Tseng giới thiệu lại về màng ối sử dụng trong nhãn khoa. Trong thí nghiệm trên thỏ, họ cho thấy rằng 40% giác mạc mất toàn bộ vùng rìa có thể được tái tạo lại bằng việc đặt lên bề mặt kết mạc với một màng ối người được bảo quản.
Lịch sử ghép màng ối trong tài liệu của Anh
2. Màng ối trong nhãn khoa
2.1. Cơ chế hoạt động
Màng ối có thể được sử dụng cho một số chỉ định, hoặc như là một mảnh ghép để thay thế vùng nhu mô bề mặt nhãn cầu bị tổn thương, hoặc như một miếng băng dán để ngăn chặn những tác nhân gây viêm không mong muốn gia tăng gây tổn thương bề mặt nhãn cầu, hoặc cả hai mục đích trên. Những báo cáo gần đây cho thấy rằng khả năng ứng dụng của màng ối có thể thấy trong bảng tóm tắt (Bảng 01). Màng cơ bản cấu thành màng ối dường như giống với kết mạc. Phần nền của màng này là một lớp lý tưởng hổ trợ cho sự phát triển của biểu mô tế bào gốc bằng cách kéo dài thời gian sống và duy trì tính di truyền vô tính của chúng.
Hoạt động này giải thích tại sao ghép màng ối có thể được sử dụng để phát triển tế bào mầm vùng rìa còn lại và tế bào kích thích cho giác mạc trong quá trình điều trị thiếu hụt một phần vùng rìa và làm thuận lợi quá trình biểu mô hóa ở những trường hợp khuyết biểu mô giác mạc dai dẳng do loét nhu mô. Trong môi trường nuôi cấy mô, màng ối hỗ trợ tế bào biểu mô phát triển trong môi trường nhân tạo hoặc những môi trường nuôi cấy khác và duy trì hình thái và sự khác biệt biểu mô bình thường. Những tế bào biểu mô màng ối có thể được ghép trở lại để tái tạo bề mặt giác mạc tổn thương ở người và thỏ. Màng ối cũng có thể được sử dụng để kích thích sự biệt hóa tế bào non-goblet của biểu mô kết mạc. Dữ kiện này giải thích tại sao độ dày tế bào goblet kết mạc được hình thành sau khi ghép màng ối trên thực nghiệm.
Mặt nhu mô của màng ối chỉ chứa duy nhất thành phần chất gian bào mà nó ức chế tín hiệu TGF-b, cũng như sự tăng sinh và sự biệt hóa nguyên bào cơ sợi của giác mạc người bình thường và nguyên bào sợi vùng rìa và nguyên bào sợi kết mạc bình thường cũng như nguyên bào sợi ở thân mộng thịt. Dữ kiện này giải thích tại sao màng ối giảm sự hình thành sẹo trong quá trình tái tạo bề mặt kết mạc, ngăn chặn sẹo tái phát sau khi lột mộng và giảm mờ đục giác mạc sau khi dùng laser để điều trị sẹo mỏng giác mạc (phototherapeutic keratectomy = PTK) và phẫu thuật cắt gọt giác mạc bằng laser điều trị khúc xạ (photorefractive keratectomy = PRK).
Mặc dù một hoạt động kiểu như vậy hiệu quả hơn khi nguyên bào sợi tiếp xúc với gian bào nhu mô, ít hiệu quả hơn cũng đã được ghi nhân khi nguyên bào sợi bị tách rời với màng này, suggesting that some diffusible factors might also be involved besides the insoluble matrix components in the membrane. Cùng với suy nghĩ này, một vài yếu tố tăng trưởng đã được xác định ở màng ối. Gian bào nhu mô của màng này có thể ngăn chặn các tế bào viêm bằng cách kích thích chúng tự chết theo chương trình nhanh chóng và chứa nhiều dạng chất ức chế tiêu protein. Hoạt tính này giải thích tại sao viêm nhu mô giảm sau khi ghép màng ối và tại sao tân mạch giác mạc được giảm đi, những hoạt tính quan trọng trong việc chuẩn bị nhu mô để hổ trợ tế bào mầm để thực hiệnh ghép cùng lúc hoặc ghép sau đó. Hoạt tính này cũng giải thích tại sao tế bào giác mạc tự chết theo chương trình có thể được giảm và kể từ đó tại sao mờ giác mạc bị ngăn chặn trong PRK hoặc PTK bởi màng ối. Những nghiên cứu mới cần được giải quyết chính xác cơ chế này.
Bảng 01. Cơ chế hoạt động và các tác dụng của ghép màng ối đã được quan sát |
| Cơ chế hoat động |
| Kéo dài thời gian và duy trì dòng tế bào gốc biểu mô |
| Đẩy mạnh sự biệt hoá những tế bào biểu mô non-goblet |
| Đẩy mạnh sự biệt hoá những tế bào goblet khi kết hợp với nguyên bào sợi kết mạc |
| Ngăn chặn những tế bào viêm với những hoạt động đối kháng men protein |
| Ức chế hệ thống nhận dạng TGF-b và nguyên bào cơ sợi của nguyên bào sợi bình thường |
| Những tác dụng lâm sàng được quan sát |
| Quá trình biểu mô hoá dễ dàng |
| Duy trì phenotype của biểu mô bình thường |
| Giảm viêm |
| Giảm sự hình thành tân mạch |
| Giảm sự tạo sẹo |
2.2. Những chỉ định lâm sàng
Dựa trên cơ chế hoạt động và những tác dụng lâm sàng đã quan sát tóm tắt trong bảng 01, màng ối đã được sử dụng với những chỉ định ở bảng tóm tắt (bảng 02)
2.2.1. Màng ối sử dụng như một mảnh ghép tái tạo bề mặt kết mạc
Những cơ chế hoạt động của màng ối trong bảng 01 giải thích tại sao ghép màng ối có thể làm cho quá trình biểu mô hoá thuận lợi, duy trì phenotype biểu mô bình thường (với những tế bào goblet khi thực hiện trên kết mạc), và giảm viêm cũng như tân mạch và tạo sẹo.
| Bảng 02. Chỉ định ghép màng ối |
| Như một mảnh ghép điều trị bệnh lý kết mạc |
| Mộng thịt |
| Tái tạo kết mạc nhãn cầu sau khi lấy đi nhiều kết mạc do tổn thương hoặc do sẹo |
| Tách dính mi cầu |
| Nếp thừa kết mạc |
| Có hoặc không có kết hợp với củng mạc hoặc màng ngoài tim trong: |
| Rò rỉ hoặc sử lại bọng thấm |
| Nhuyễn củng mạc |
| Tái tạo mí |
| Tái tạo hốc mắt |
| Mảnh ghép điều trị bệnh lý giác mạc |
| Khuyết biểu mô giác mạc dai dẳng có hoặc không có loét |
| Thiếu một phần tế bào mầm vùng rìa |
| Thiếu toàn bộ tế bào mầm vùng rìa (với ghép vùng rìa) |
| Bỏng hóa chất, Hội chứng Stevens – Johnson |
| Điều trị chứng đau do bệnh lý giác mạc bọng có bị bào mòn |
| Bệnh lý giác mạc dải băng |
| Như một miếng băng (băng bó vết thương) |
| Bỏng nhiệt hoặc hóa chất cấp tính, Hội chứng Stevens-Johnson |
| Ngăn ngừa hình thành sẹo sau PRK hoặc PTK |
| Những viêm nhiễm khó điều trị hoặc dai dẳng hoặc viêm loét giác mạc do: HSV, HZO và viêm kết giác mạc mùa xuân |
| Đóng vai trò trung gian (vật vận chuyển) để gia tăng tế bào mầm biểu mô trên lâm sàng |
| Thiếu tế bào mầm vùng rìa tỷ lệ cực thấp đào thải mảnh ghép tự thân vùng rìa |
Dựa trên những tác dụng điều trị, một ai đó có thể tưởng tượng rằng ghép màng ối có thể được sử dụng tái tạo cấu tạo bề mặt kết mạc để khôi phục nhu mô bình thường và cung cấp màng cơ bảng khỏe mạnh góp phần tái tạo lại sự tăng sinh và biệt hóa biểu mô. Những bài khoa học đã được báo cáo nhấn mạnh rằng ghép màng ối có thể được sử dụng để sửa chữa cấu trúc bề mặt kết mạc như là một sự thay thế vạt kết mạc sau khi lấy đi một phần lớn tổn thương kết mạc như là mộng thịt, khối u hay những khối tân tạo trong biểu mô kết mạc (CIN=conjunctival intraepithelial neoplasia ), sẹo, dính mi cầu và nếp thừa kết mạc.
Kết quả cho thấy vùng tái tạo có thể rất lớn cũng như một thời gian dài giường mô lót bên dưới không bị thiếu máu và kết mạc bao quanh có một biểu mô và nhu mô kết mạc bình thường. Mảnh ghép như một băng dán củng mạc dưới kết mạc, màng ối đã được sử dụng thành công trong phục hồi tình trạng thủng củng mạc trong hội chứng Marfan. Như một mảnh ghép thay thế kết mạc tự thân, màng ối có thể sử dụng để sửa chữa rò rỉ bọng thấm. Màng ối cũng có thể thay thế kết mạc tự thân, và vì thế có thể là vật liệu thay thế mảnh ghép niêm mạc trong phẫu thuật thẩm mỹ bất thường mí và tái tạo cấu trúc hốc mắt.
2.2.2. Màng ối như một mảnh ghép tái tạo cấu trúc bề mạc giác mạc
Sau khi có chẩn đoán về những khiếm khuyết vùng rìa, những chiến lược mới bao gồm sử dụng ghép màng ối và ghép tế bào mầm vùng rìa. Lần đầu tiên thực hiện với mục đích hồi phục môi trường nhu mô vùng rìa bị tổn thương và sau đó hồi phục quần thể tế bào mầm vùng rìa. Những báo cáo lâm sàng đã chứng tỏ rằng cách tiếp cận kết hợp này là có hiệu quả trong điều trị nhiều mức độ khuyết vùng rìa, phụ thuộc vào độ rộng của khuyết rìa, có hiện diện hay không những tế bào khuyết đại thoáng qua (Transient Amplifying Cell) của giác mạc trung tâm và độ sâu giác mạc trung tâm
Một ích lợi chính tạo ra bởi ghép màng ối là khuyết rìa một phần có thể được tái tạo ngay bởi kỹ thuật này mà không cần sử dụng ghép vùng rìa. Kết quả này, lần đầu tiên được quan sát thí nghiệm trên thỏ ở thời điểm khi mà không có sử giải thích nào là có giá trị, cho thấy rằng bệnh nhân với khuyết rìa một phần có thể được điều trị ngay mà không cần sử dụng dài dài bằng cyclosporin uống.
Ích lợi thứ hai nữa là tỷ lệ cực thấp đào thải mảnh ghép khi sử dụng đồng thời với cyclosporin toàn thân và khi ghép màng ối được thực hiện trong giai đoạn đầu tiến trình phục hồi môi trường nhu mô vùng rìa. Hiệu quả này là rõ ràng có thể để phục hồi nhu mô vùng rìa không viêm. Với những lý do này, nên thực hiện một mảnh ghép rìa ngoại thân chứ không phải là tự thân cũng như một sự cố gắng thử điều trị khuyết vùng rìa toàn bộ một mắt hoặc hai mắt không triệu chứng
Tuy nhiên, nếu mảnh ghép ngoại thân vùng rìa thất bại vì đào thải, mảnh ghép tự thân có thể sử dụng như một phương sách cuối cùng. Ơ những thời điểm về sau, màng ối là ý tưởng trong việc giúp ích cả hai việc gia tăng những tế bào mầm vùng rìa được ghép trên mắt nhận và gia tăng tế bào mầm còn lại trên mắt cho. Khó khăn còn lại là những bệnh nhân này thường đau nhiều và khuyết rìa sâu dẫn đến đồng thời ghép giác mạc.
Màng ối có thể cung cấp để điều trị bệnh lý bề mặt giác mạc như là một mảnh ghép. Khi được sử dụng như là một mảnh ghép, màng ối có thể kích thích sự hàng gắng loét giác mạc dai dẳng bởi những lý do khác nhau, bao gồm bệnh giác mạc thần kinh gây ra bởi nhiều nguyên nhân cơ bản, và bệnh lý giác mạc dải băng. Cách giải quết ban đầu là khá tốt với vạt kết mạc hoặc khâu cò để duy trì một mức độ thẩm mỹ có thể chấp nhận được. Một thử nghiệm ở nhiều trung tâm cho thấy rằng ghép màng ối có thể được sử dụng điều trị bệnh lý giác mạc bọng gây triệu chứng do bởi không có thể thủy tinh, thể thủy tinh nhân tạo hoặc ghép giác mạc thất bại. Những bệnh nhân này thường bị đau, bào mòn giác mạc, và nhiễm trùng. Cho dù việc này được biện hộ cho bệnh nhân không có nguy cơ về thị giác, nó có thể giúp giảm đau trong khi chờ đợi ghép giác mạc.
2.2.3. Màng ối như một miếng dán
Màng ối cũng có thể được sử dụng như một miếng băng tạm thời hoặc lâu dài. Theo kinh nghiệm, khi được sử dụng như một miếng băng dán thì màng này đã cho thấy giảm đi mờ giác mạc sau khi PRK hoặc PTK, một ảnh hưởng đã được kiểm chứng trên bệnh nhân. Như là một miếng băng, màng ối có thể giảm viêm, biểu mô hóa dễ và ngăn ngừa sẹo do bởi bỏng hóa chất trên thỏ thực nghiệm và trên bệnh nhân. Dựa trên những hoạt động này, màng ối được sử dụng thành công trên những bệnh nhân mắc hội chứng Stevens-Johnson, và chặn viêm nhiễm khó điều trị với những bệnh lý bề mặt nhãn cầu khác nhau. Những nghiên cứu sâu hơn về lĩnh vực này có thể theo dõi thêm việc dùng màng ối như một miếng băng.
2.2.4. Màng ối đóng vai trò vận chuyển nâng đỡ và phát triển
Những tế bào mầm biểu mô vùng rìa nuôi cấy dùng điều trị khuyết tế bào mầm vùng rìa toàn bộ thực tế màng ối có thể giúp duy trì và gia tăng những tế bào mầm vùng rìa cho thấy rằng nó cũng có thể được sử dụng như một vật vận chuyển để phát triển chúng trong môi trường nuôi cấy thực nghiệm. Cách tiếp cận mới này là thích hợp với những bệnh nhân có dự trữ vùng rìa hạn chế hoặc những người có liên quan đến việc lấy một phần lớn vùng rìa còn tốt để điều trị mắt kia hoặc hiến tặng mô. Ở những trường hợp này, sinh thiết một ít vùng rìa sẽ được thực hiện và mẫu nghiệm được đặt trên màng ối và nuôi cấy. Trong vòng 3-4 tuần, có thể dùng mảnh nuôi cấy này ghép nhằm phục hồi bề mặt giác mạc bình thường trên giác mạc khuyết vùng rìa. Hướng đi này chuẩn bị cho việc dùng màng ối như một kỹ sư thiết kế mô và có thể mở ra một phương pháp điều trị mới trong tương lai.
3. Nguyên lý phẫu thuật
3.1. Chuẩn bị màng ối
Hình: Qui trình cơ bản chuẩn bị màng ối
Bước tiếp là theo dõi để đạt được chất lượng màng ối cuối cùng cho việc ghép. Bước này liên quan đến việc chuẩn bị màng ối như mô tả ở hình. Đòi hỏi về phương tiện vận chuyển, dung dịch rửa và phương tiện lưu trữ, được kiểm tra một cách chính xác về tính vô trùng nên được làm ít nhất một ngày trước khi chọn lựa và chuẩn bị màng này. Dung dịch và phương tiện nên chuẩn bị 7 đến 10 ngày trước có sự kiểm tra toàn bộ độ pH và tính vô trùng. Chuẩn bị những dung dịch khi được yêu cầu và không được cất giữ trong tủ lạnh những tuần trước. Việc chuẩn bị được mô tả như sau:
- Bệnh sử y khoa chi tiết và bệnh cảnh lâm sàng của người cho nên loại trừ nguy cơ truyền bệnh sang mô và màng ối không phù hợp.
- Sự đồng thuận của người cho đạt được về việc cho mô. Người cho được kiểm tra về HIV type 1 và 2, virus viêm gan siêu vi B, C và Treponema Pallidum. Những phòng xét nghiệm đủ khả năng nên thực hiện những kiểm tra này và việc ghi chép nên được bảo lưu trong 11 năm sau khi ghép. Xem xét lại những ghi chép trên có thể cần thiết nếu HIV hoặc bất kỳ nhiễm virus muộn trên người bệnh. Tên tuổi người cho mô phải được dấu kỹ.
- Chấp nhận kiểm tra máu thường xuyên để xác định HIV sau giai đoạn “cửa sổ” 3-4 tháng.
- Màng ối cần ở điều kiện vô trùng sau khi lấy từ mổ thai
- Bác sỹ phụ sản phải đặt bánh rau trong một chậu bằng thép không rỉ vô trùng đường kính khoảng 12 inch, che kính hoàn toàn với nắp đậy vô trùng. Trong khi di chuyển, cặp dây rốn không nên lấy bỏ, để tránh màng ối bị phủ máu.
- Trong môi trường không khí sạch của phòng mổ, màng ối được bóc từ bánh rau thành hai mẫu lớn. Bóc tách màng mạch ra khỏi màng ối càng nhiều càng tốt trước khi cho vào lọ vô trùng. Môi trường vận chuyển thường sử dụng là dung dịch EMEM (Eagles' minimum essential medium) kết hợp với 3,3% L-glutamine và kháng sinh (50 μg/ml gentamicin, 100 units/ml penicillin, 200 μg/ml ciprofloxacin and 1 mg/ml Amphotericin B). Môi trường này và kháng sinh nên được đánh giá chất lượng bằng tiêu chuẩn ISO 9002 có chứng nhận. Màng ối được di chuyển ngay đến phòng lab.
- Trong phòng thí nghiệm, dưới một cái hood, màng ối được rửa sạch cục máu đông bằng EMEM chứa kháng sinh. Lấy sạch màng mạch còn sót lại và cục máu đông được tách nhẹ ra khỏi lớp tế bào biểu mô bằng forcep đầu tù.
- Với mặt biểu mô/ bề mặt cơ bản ngữa lên trên, mang ối được trải đều không có nếp nhăn hoặc rách trên từng màng nitrocellulose vô trùng 0.22μm với kích thước theo nhu cầu (47mm hoặc 25mm, có bán thị trường Millipore hoặc Sartorius).
- Nếu gặp trở ngại, một mẫu nhỏ khoảng 1cm2 được kiểm tra dưới sinh hiển vi để xác định mặt nào là biểu mô.
- Màng lọc này cùng với màng ối bám vào được đưa hoàn toàn vào trong một chai nhựa trong suốt có nắp vặn chứa 50ml dung dịch môi trường cất giữ. Môi trường bảo quản được sử dụng tỷ lệ 1:1 (thể tích/thể tích) của glycerol vô trùng và EMEM có 3.3% L-glutamine, 25 μg/ml gentamicin, 50 units / ml penicillin, 100 μg/ml ciprofloxacin and 0.5 mg/ ml Amphotericin B.
- Những chai này được dán nhãn cung cấp thông tin về kích thước và ngày chuẩn bị
- Lấy ngẫu nhiên một chai trong các chai chứa màng ối được chuẩn bị cùng một lúc đưa ra nhiệt độ phòng một giờ và lấy 5ml môi trường nuôi cấy để kiểm tra có nhiễm khuẩn hay nhiễm nấp không. Thường môi trường này được nuôi cấy 21 ngày và ghi nhận không có sự phát triển của vi khuẩn hay nấm.
- Màng ối nên cất giữ ở -80°C
- Sự xác nhận tình trạng HIV âm tính của người cho được thực hiện sau 3-4 tháng lấy màng ối.
- Màng này có thể sử dụng trong vòng 6 tháng. Nghiên cứu cho thấy việc giảm hơn 50% tế bào trong 2 tháng. Tổn hại màng ối do lạnh đông dẫn đến giảm các yếu tố tăng trưởng của màng ối. Ở Tokyo Medical University màng ối đông lạnh – 80°C chỉ được sử dụng trong 3 tháng theo qui định.
- Việc làm tan đông màng ối bằng cách giữ nó trong lọ ở 4°C trong vòng 30 phút hoặc 10 phút ở nhiệt độ phòng.
- Tránh làm nhiễm bẩn màng ối trong khi di chuyển. Màu sắc của môi trường cất giữ sau rã đông có màu hơi hồng. Một sự thay đổi sang màu vàng nên được xem là có nhiễm khuẩn và những màng ối như vậy phải được loại bỏ.
- Khi màng ối được tách khỏi màng cellulose acetate trong chai, và phẫu thuật viên không chắc chắn mặt biểu mô màng ối, việc này cần xác định lại bằng cách thử khả năng dính của mặt đó với đầu của một tăm bông.
- Những thông điệp trên đã cho thấy độ an toàn cao và màng ối có được thời gian tồn tại lâu.
- Màng ối, với những đặc điểm vượt trội trên quá trình viêm, hàng gắng và biểu mô hóa là một chất liệu sinh học rất hữu ích trong điều trị những bệnh lý bề mặt nhãn cầu rõ ràng. Những khâu chuẩn bị màng ối trong phòng thí nghiệm đòi hỏi có chuyên môn trong việc chuẩn bị môi trường, dung dịch và thực hành tốt vô trùng và bảo quản chất liệu sinh học.
3.2. Kỷ thuật mổ
Màng ối luôn luôn được khâu vào bề mặt nhãn cầu với biểu mô của nó áp vào và bề mặt chứa tế bào mầm tiếp xúc trực tiếp với mắt, để tạo điều kiện kết dính màng này với bề mặt nhãn cầu. Vì lý do này, nên vấn đề quan trọng là khả năng phân biệt được 2 mặt khác nhau của màng ối. Việc này rất dễ khi màng ối còn tươi, nhưng khi lạnh đông màng ối -70°C thì điều này trở nên khó khăn hơn. Hầu hết các phẫu thuật viên phát triển một kỹ thuật để dễ dàng nhận thấy sự khác nhau đó là ép màng ối lên giấy nitrocellulose. Những người khác thì sử dụng một mũi chỉ khâu đánh dấu hoặc bút đánh dấu không phai, lên một mặt bất kỳ của màng ối.
Sau khi phủ đều màng ối lê bề mặt nhãn cầu, sử dụng forcep nhỏ đầu tù cặp vào một mặt của màng ối và nâng nhẹ.
Màng ối được trải căng ra trên bề mặt nhãn cầu và cắt gọn thích hợp về kích thước và hình dạng, để lại một mảnh màng ối lớn hơn kích thước của tổn thương một ít. Thường nó được khâu với giác mạc bằng chỉ 10.0 và thượng củng mạc/kết mạc bằng chỉ Vicryl 9.0.
Sau phẫu thuật sử dụng kính tiếp xúc và nhỏ steroid và kháng sinh tại chổ. Những mũi chỉ có thể được cắt bỏ sau 3 tuần. Màng này nhuộm với thuốc nhuộm fluorescein và giống giác mạc, ái lực với những cặn lắng của ciprofloxacin, nếu thuốc này được sử dụng tại chổ trong quá trình hậu phẫu.
Hình: Ghép màng ối lên một phần biểu mô giác mạc bị tổn thương
Ở những trường hợp khuyết biểu mô dai dẳng, nền của ổ loét và biểu mô lùng nhùng sát bờ ổ loét làm gọn trước khi áp màng ối. Màng ối được đặt ngay ngắn, áp vào để phủ biểu mô bị khuyết và khâu vào bờ của phần khuyết.
Nếu khuyết biểu mô rộng, cắt kết mạc 3600 tại rìa và màng ối được khâu phủ giác mạc ra đến rìa. Ở bệnh nhân mộng thịt hoặc phẫu thuật tách dính mi cầu, màng ối được sử dụng để bao phủ vùng kết mạc bị khuyết sau khi cắt bỏ mô sợi.
Một vài trục trặc có thể xảy ra sau khi ghép màng ối. Màng ối có thể bị phân hủy trước khi hình thành biểu mô hóa, một vài trường hợp được ghép lại sau hai tuần. Hoại tử màng ối có thể liên quan với sự hiện diện của men collagenase trên bề mặt nhãn cầu, thường hay xảy ra với những trường hợp viêm nặng. Màng ối sẽ không còn dính vào bề mặt nhãn cầu nếu bề mặt mô trung gian không phủ lên mô chủ.
Hình: Ghép màng ối che phủ toàn bộ giác mạc do tổn thương rộng
Hình: Ghép màng ối trong mộng thịt
Hình: Màng ối phủ lên toàn bộ bề mặt nhãn cầu trong điều trị bỏng mắt hoặc hội chứng Steven Johnson
Hình: Màng ối phủ lên toàn bộ giác mạc
4. Hạn chế và thử thách tương lai
Như đã nói ở trên, bởi vì mô ghép màng ối được lưu trữ không mang tế bào sống, sự hàng gắng đạt được cuối cùng phụ thuộc vào mô chủ bao quanh nếu được sử dụng như một mảnh ghép che phủ vì thế, ở những bệnh lý gây sẹo như mộng thịt tái phát, pemphigoid sẹo nhãn cầu, SJS, bỏng hóa chất và trachoma, tại đây vẫn còn viêm hoạt động, đang hình thành sẹo hoặc thiếu máu trong nhu mô, mô ghép rời màng ối được lưu trữ có thể không không đạt được thành công như ý muốn. Điều chỉnh cách gây tê, hoặc tiêm steroid tác dụng kéo dài trong khi phẫu thuật, áp Mitomycin C và ghép tenon có thể là cần thiết.
Hình: Một mẫu màng ối được FDA phê chuẩn
Nếu biểu mô kết mạc xung quanh có bất thường ví dụ như squamous metaplasia nặng với lộ sừng hóa, hàn gắng màng ối khi sử dụng để ghép không thể bình thường trừ khi ghép màng ối được thực hiện trong kết mạc với mảnh ghép kết mạc tự thân. Nếu có khuyết tế bào mầm vùng rìa toàn bộ, ghép màng ối đơn độc không hiệu quả để hàn gắng vùng biểu mô giác mạc khuyết dai dẳng trừ phi có kết hợp với ghép tế bào mầm vùng rìa.
Khi màng ối được sử dụng như một mảnh ghép rời, nó có thể đòi hỏi sử dụng hơn một mảnh để ức chế viêm nặng. Hơn nữa, nếu màng ối phân hủy trong vòng 1 tuần, có nghĩa là bề mặt giác mạc sẽ bị lộ ra…, màng film nước mắt không thể đủ để bảo vệ. Với lưu ý này có trể chỉ ra bằng việc sử dụng contact lens hoặc đơn giản bằng cách khâu cò tạm thời. Ở những trường hợp khô mắt nặng, ghép màng ối có thể bất thành.
Tài liệu tham khảo
1. Amnitotic mambrane transplantation, Scheffer C. G. Tseng and Kazuo Tsubota
2. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction
Augusto Azuara-Blanco, C T Pillai and Harminder S Dua, BJO 1999, 83, 399-402
3. Amniotic membrane transplantation, HARMINDER S DUA, BJO 1999, 83, 748-752
4. Preparation of amniotic membrane for ocular surface reconstruction, Hajib N Madhavan, MD, PhD; K Priya, MS, MLT; Malathi, MS, MLT; Patricia R Joseph, BSc, DMLT. IOJ
