Tiêu chuẩn và chỉ định quang đông toàn võng mạc
(Dịch từ Retinal Vascular Diseases, Antonia M, Joussen)
1. Quang đông toàn võng mạc
1.1. Bệnh tiểu đường
Những hướng dẫn điều trị quang đông toàn võng mạc chủ yếu dựa trên kinh nghiệm điều trị bệnh lý võng mạc tiểu đường. Điều trị bệnh lý võng mạc tiểu đường tăng sinh dựa trên DRS (Diabetic Retinopathy Study). Nghiên cứu này là sự tập hợp của nhiều trung tâm, hồi cứu ngẫu nhiên. Với 1.700 bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường tăng sinh và không tăng sinh được khám từ 1972 đến 1975, kiểm tra vùng đã quang đông bằng laser xenon hoặc argon về kết quả có lợi khi so với tác hại diễn ra tự nhiên. Những thông số điều trị như: võng mạc được chiếu laser với 100ms và đường kính điểm bắn trong khoảng 500 đến 1,000μm. Với việc làm bỏng mô võng mạc ở mức như vậy, nguy cơ mất thị lực trong vòng 2 năm giảm 50%. Vì thế công việc nghiên cứu đã được ngừng với sự đồng thuận về cách điều trị cho toàn bộ bệnh nhân. Những phân tích có hệ thống về sự thay đổi võng mạc cho thấy có 4 nguy cơ xảy ra mất thị giác cấp, mà chính những yếu tố này thông thường được chấp nhận chỉ định quang đông toàn võng mạc. Ở những mắt chỉ với một yếu tố nguy cơ liên quan với tỉ lệ mất thị giác cấp là 4,2 – 6,6%, những mắt nguy cơ với 4 yếu tố tăng lên 37%.
Những yếu tố nguy cơ/ chỉ định là:
· Biểu hiện xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc
· Tân mạch khu trú ở cạnh hoặc ngay đĩa thị.
· Xuất hiện tân mạch “bất kỳ ở đâu”
· Tình trạng nặng của tân mạch (vùng tăng sinh lớn hơn ¼ kích thước đĩa thị)
1.2. Tắc tĩnh mạc võng mạc trung tâm.
Chỉ định khác quang đông toàn võng mạc với điểm bắn dày là CRVO. Những biến chứng chính của CRVO ngoài phù hoàng điểm là tân mạch võng mạc và mống mắt. Tần suất tân mạch võng mạc tương ứng rõ với mức độ thiếu máu võng mạc. Hướng dẫn điều trị CRVO dựa trên nghiên cứu về CRVO được thực hiện từ 1988 đến 1992. Nghiên cứu cho thấy rằng phù hoàng điểm có thể giảm sau khi quang đông ô lưới và cũng không cải thiện về thị giác. Cũng không hiệu quả khi quang đông toàn võng mạc trong dự phòng tân mạch mống mắt. Nhưng nếu tân mạch võng mạc hoặc mống mắt đang hiện hữu thì quang đông toàn võng mạc điểm bắn dày thì có lợi.
Hướng dẫn lâm sàng
Thời gian tác dụng laser lên võng mạc thích hợp là 100–200ms và kích thước điểm bắn là 500μm. Tổn thương do laser có màu hơi trắng. Khoảng cách giữa các điểm khoảng 0.5-1 đường kính điểm bắn. Bệnh nhân có cả 4 yếu tố nguy cơ thì số điểm bắn có thể 1,000 và 2,000 phụ thuộc vào kích cỡ điểm bắn. Khuyến cáo nên chia số lần bắn từ 2 - 4 lần, ví dụ 2 tuần mỗi phần, tránh làm bong hắc mạc và làm bệnh nhân khó chịu. Không nên bắn laser vào vùng xuất huyết trong võng mạc, bởi vì sự hấp thụ năng lượng laser do hemoglobin ở những lớp trong võng mạc sẽ gây quang đông quá mức và phá hủy võng mạc. Trong CRVO có tăng sinh và tân mạch, thường quang đông nhiều hơn. Thoái triển tân mạch có thể chờ sau 4-6 tháng.
1.3. Tắc nhánh tĩnh mạc võng mạc
Diễn tiến tự nhiên đặc trưng của tắc nhánh tĩnh mạch là phù hoàng điểm và xuất huyết dịch kính do vỡ những tân mạch võng mạc. Khoảng 30–50% bệnh nhân BRVO phục hồi thị lực 0.5 hoặc tốt hơn mà không cần điều trị. Những trường hợp thị lực kém do bởi thiếu máu. Trong 2/3 bệnh nhân phù hoàng điểm mất thị lực. Tân mạch có thể phát triển nếu vùng thiếu máu rộng. Hướng dẫn điều trị cũng dựa trên nghiên cứu BRVO. Nghiên cứu cho thấy thị lực tốt hơn trong nhóm điều trị sau 3 năm và cũng chứng minh rằng nguy cơ hình thành tân mạch có thể giảm với điều trị quang đông vùng có điều chỉnh.
Hướng dẫn lâm sàng
Quang đông võng mạc nên thực hiện 3-6 tháng sau khi xuất hiện tắc nhánh tĩnh mạch, tình trạng xuất huyết võng mạc tan rõ. Nếu không thì lớp võng mạc bên dưới dễ bị tổn thương. Về việc điều trị phù hoàng điểm, thời gian tác dụng lên võng mạc là 100 ms và kích thước điểm bắn 100 μm được khuyến cáo. Khoảng cách giữa các điểm bắn laser là 2-3 lần đường kính điểm bắn. Vùng phù nên được điều trị laser với mật độ dày. Khi có tân mạch cần quang đông vùng như mô tả ở trên.
2. Quang đông toàn võng mạc mức độ nhẹ
Hướng dẫn điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh được dựa trên kết quả của Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Tương tự với DRS, nghiên cứu này được thực hiện tiến cứu, nhiều trung tâm, ngẫu nhiên với 3,711 bệnh nhân đái tháo đường không tăng sinh hoặc những thay đổi võng mạc tăng sinh giai đoạn sớm. Phân loại những thay đổi võng mạc chính dưới soi đáy mắt là cần lưu tâm. Phân tích những yếu tố nguy cơ hướng đến chỉ định có giá trị hiện thời với võng mạc đái tháo đường không tăng sinh mức độ nặng. Về phân loại võng mạc ĐTĐ không tăng sinh nặng qui tắc 4:2:1 đã được chứng minh: Võng mạc tiểu đường không tăng sinh nặng biểu hiện hoặc xuất huyết trong võng mạc ở cả 4 phần hoặc ít nhất 2 phần tư hoặc bất thường vi mạch trong võng mạc (IRMA) xảy ra ít nhất 1 phần tư vùng võng mạc.
Hình: Đáy mắt bệnh nhân võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng với dấu tĩnh mạch tràng hạt(*)
Hình 2: Tổn thương cấp sau 1 giờ quang đông võng mạc mức độ nhẹ
Hướng dẫn lâm sàng
Quang đông toàn võng mạc mức độ nhẹ được thực hiện tương tự như quang đông toàn võng mạc ngoại trừ việc sử dụng những điểm bắn laser: 600 điểm bắn với 500μm ở khoảng cách lớn hơn.
3. Biến chứng của quang đông toàn võng mạc
Phụ thuộc vào vùng võng mạc bị quang đông, mất thị trường và khó chịu khi nhìn trong bóng râm là những biến chứng thường thấy. Nếu vùng quang đông bên ngoài vòng cung bị phá hủy, thị trường chỉ còn khoảng 20 độ. Có ít trường hợp phù hoàng điểm mất thị lực sau quang đông. Những biến chứng có thể xảy ra này do điều trị quá mức nên được tránh. Một nguyên nhân điều trị laser thất bại đó là quang đông không đủ cả về cường độ và mức độ. Hiệu quả điều trị sau quang đông toàn võng mạc thường thấy 6 tuần sau bắn laser. Nếu không thấy có sự thoái triển của những yếu tố nguy cơ, quang đông bổ sung có thể được thực hiện. Tuy nhiên, theo DRS cho thấy ở võng mạc ĐTĐ tăng sinh nguy cơ mất thị lực trầm trọng có thể tránh được với 50% trường hợp, ngay cả khi laser bổ sung và thực hiện đúng.
4. Quang đông khu trú
ETDRS đã nhấn mạnh rằng quang đông khu trú ở bệnh nhân phù hoàng điểm đái tháo đường làm giảm nguy cơ mất thị giác trung bình. Có một tỷ lệ bệnh nhân mất thị giác rõ với 5% mắt có điều trị so với 8% mắt không điều trị sau 1 năm. Sau 2 năm mất thị giác trung bình là 7% nhóm có điều trị và 16% mắt không điều trị, tỷ lệ sau 3 năm ở nhóm có điều trị là 12% so với 24%. Chẩn đoán phù hoàng điểm có ý nghĩa về lâm sàng bằng soi đáy mắt. Nếu có CSME nên được điều trị laser khi: Dày võng mạc trong phạm vi 500 μm từ trung tâm hoàng điểm. Xuất tiết cứng trong 500 μm từ trung tâm hoàng điểm với dày võng mạc. Vùng võng mạc dày có kích thước ít nhất một đường kính gai, nằm trong phạm vi một đường kính gai tính từ trung tâm hoàng điểm.
Hình 3 Phù hoàng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng (CSME)
Hướng dẫn lâm sàng
Quang đông khu trú và những biến chứng của nó:
Vị trí của những điểm quang đông phải được quyết định bởi chụp mạch huỳnh quang. Những vùng phù nên được điều trị gần vùng rò rỉ. Thời gian tác dụng laser lên võng mạc thích hợp là 100ms và kích thước điểm laser là 100μm. Năng lượng khởi đầu không nên quá 70–80 mW. Tổn thương do laser tạo ra có màu xám nhẹ. Điểm bắn đầu tiên nên đặt xa trung tâm hoàng điểm để điều chỉnh năng lượng. Khoảng cách giữa các điểm nên bằng đường kính của một điểm bắn. Kết quả lâm sàng được trông đượi sau 3 tháng sau khi điều trị.
Biến chứng thường gặp là rối loạn đọc do sự phá hủy không hồi phục những tế bào quang học. Để giảm những nguy cơ biến chứng, quang đông ô lưới có điều chỉnh có thể thay thế trong trường hợp phù hoàng điểm lan tỏa. Quang đông ô lưới có điều chỉnh được thực hiện như quang đông khu trú những khoảng cách giữa các điểm bắn nên bằng 2-3 lần đường kính của mỗi điểm, điều trị lên toàn bộ vùng võng mạc phù. Biến chứng hiếm gặp đó là tân mạch hắc mạc thứ phát.
5 Quang đông dưới ngưỡng điều trị bệnh lý võng mạc (Subthreshold Laser Coagulation for Retinal Disease)
Lợi ích của laser võng mạc thông thường làm phá hủy mô võng mạc như đã mô tả ở trên. Sự sinh nhiệt từ việc chiếu sáng biểu mô sắc tố ở một tổn thương do laser điển hình dẫn đến biến đổi do nhiệt mà không phục hồi phần ngoài và trong của võng mạc. Đối với nhiều bệnh lý võng mạc khác nhau mà có thể liên quan với sự phá hủy RPE, điều trị có chọn lọc biểu mô sắc tố có thể đủ. Vì thế những tế bào quang học xếp chồng nhau có thể được tách ra để tránh mất thị trường, đặc biệt ở vùng hoàng điểm. Nếu tổn thương RPE đang phục hồi qua quá trình hàn gắn do sự di cư và tái sinh RPE lân cận, điều trị tối thiểu, có chọn lọc thì có khả quan hơn. Nhiệt tỏa ra từ việc hấp thu lớp RPE với tốc độ mạnh 1 μm/μs. Với lý do đó, laser thường quy có thời gian đốt 100ms và tăng hơn được xem là tạo ra nhiệt. Sự phân bố nhiệt tạm thời trong không gian có thể được tính toán bằng nguyên lý toán học và có thể được kiểm tra lại qua thực nghiệm. Chỉ một lượng nhiệt nhỏ khác biệt giữa lớp RPE và võng mạc thần kính sau khi đốt laser với 100ms. Sự khác biệt này là khoảng 18% từ lớp RPE đến 5 μm vào trong võng mạc. Xét cho cùng kích thước một tế bào RPE khoảng 10μm, nhiệt độ cao có thể hạn chế chính những tế bào RPE, nếu thời gian tiếp xúc nhiệt là ở mức micro giây hơn là mức cài đặt mili giây thông thường. Khi mà không có nhiều năng lượng laser phát ra ở xung cuối cùng, nhiệt độ nhanh chóng biến mất. Nếu mô giữa những xung laser lặp lại có đủ thời gian để trở về nhiệt độ bình thường, nhiệt độ cao có thể đạt được bên trong RPE, duy trì nhiệt độ thấp ở những tế bào quang học kế cận.
Hình 4: Mô học võng mạc sau 2h điều trị có chọn lọc RPE
Hình 5: Sơ đồ biểu diễn nhiệt độ - thời gian ở võng mạc và lớp biểu mô sắt tố trong khi sử dụng laser lặp lại với xung ms-laser. Mặt dù nhiệt độ có ý nghĩa tăng lên ở RPE, nhiệt độ trung bình ở võng mạc thấp, tiết kiệm tế bào quang học.
Hình 4 cho thấy tác dụng mô học sau khi sử dụng 500 điểm đốt laser với 5-μs. Thí nghiệm trên thú cho thấy RPE có thể đáp ứng theo vài cách khác nhau sau laser. Những tế báo RPE kế cận có khả năng lan rộng, lấp vào chổ khuyết bằng cách gia tăng kích thước. Điều này đã được chứng minh trên thỏ sau khi quang đông và khuyết RPE do phẫu thuật và ở khỉ sau bong võng mạc. Một hàng rào RPE mới được hồi phục. Trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường, tác dụng có lợi của quang đông laser được cho là nhân tố trung gian bởi sự phục hồi một hàng rào RPE mới. Đó cũng là lý do trong điều trị bệnh lý võng mạc trung tâm thanh dịch. Mục đích có khả thi khác là liệu pháp drusen (therapy of drusen). Drusen không xuất hiện ở xung quanh mô quang đông. Giá trị việc điều trị dự phòng drusen thực sự được nghiên cứu bởi một vài nhóm nghiên cứu. Trong nhóm nghiên cứu pilot lâm sàng đầu tiên, tập trung điều trị lên ba bệnh lý: phù hoàng điểm, CSR và drusen ở bệnh nhân AMD. Việc điều trị được thực hiện bằng một loạt xung laser lặp lại với laser Nd:YLF tần số đôi. Trong một nghiên cứu pilot, chọn lựa điều trị lên biểu mô sắc tố võng mạc được khám kỹ. Một thiết bị vi kế dùng quang sát trực tiếp ngay ở đầu những tổn thương laser với thời gian nghiên cứu 1 năm. Xung laser lặp lại Nd:YLF được bắn 17 bệnh nhân, năng lượng mỗi xung là 20–130 μJ. Để tìm ra năng lượng cần thiết, kiểm tra thời gian tiếp xúc được thực hiện ở vùng bên dưới hoàng điểm. 73/179 bệnh nhân được kiểm tra tổn thương ở nhiều thời điểm khác nhau bằng vi kế. Mọi tét tổn thương là ở ngưỡng sự phá vỡ RPE và không có những tác dụng laser được thấy bằng phương tiện soi võng mạc trong quá trình quang đông. Sau khi sử dụng 500 lần bắn, khuyết võng mạc được xác định lên đến 73% bệnh nhân (100 μJ) sau ngày đầu tiên. Hầu hết các vùng khuyết mô không còn thấy sau 3 tháng. Với 100 lần bắn, không thấy mô bị khuyết được xác định 70% mức 100 μJ sau 1 ngày, và võng mạc thần kinh vẫn không bị tổn thương trong suốt quá trình theo dõi. Vì thế gây tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc có chọn lọc có thể thực hiện được. Trong một nghiên cứu nhiều trung tâm về kết quả thị lực và hình thái ở bệnh nhân bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường (DMP = Diabetic Maculopathy) khu trú được điều trị với SRTđược đánh giá. 60 mắt của 60 bệnh nhân được điều trị với SRT sử dụng laser Nd:YLF tần số đôi sóng Q-switched (527 nm). Mỗi lần chiếu tia laser nó chứa một dòng 30 xung, mỗi xung với chu kỳ 1.7 μs, tỷ lệ lặp lại 100Hz. Những tổn thương do sử dụng laser điều trị võng mạc có chọn lọc (SRT= selective retinal treatment) không quan sát được bằng soi đáy mắt trong quá trình điều trị, nhưng được xác định bằng chụp mạch huỳnh quang. Độ dày trung bình võng mạc trung tâm hoàng điểm được đo bằng OCT là khoảng 244 μm và 230 μm ở giới hạn 6 tháng. Độ dày võng mạc tối đa được đo bằng quét OCT dạng tia trong điều trị vùng hoàng điểm phù giảm từ 351μm đến 330 μm sau 6 tháng. Rò rĩ trên chụp mạch giảm 31.1%, không thay đổi 52.1% và tăng 15.8% sau 6 tháng. Thị lực sau 6 tháng cho thấy 39.6% bệnh nhân có cải thiện hơn 1 hàng, 49.1% thị lực ổn định trong vòng tăng giảm 1 hàng và 11.3% giảm thị lực hơn 1. Theo những kết quả lâm sàng đầu tiên này, SRT cho thấy tiềm năng điều trị sớm hơn và khả năng điều trị gần với trung tâm hoàng điểm mà không có tác dụng phụ liên quan với điều trị laser argon thông thường. Dựa trên những phát hiện trên, SRT cũng đã cho thấy rằng sự phá hủy tế bào quang học không khi nào cũng cần thiết và điều trị laser phải thích ứng từng cá nhân với từng bệnh lý võng mạc.
Hình 6: a, Phù hoàng điểm đái tháo đường khu trú có chỉ định SRT b, Chụp mạch huỳnh quang võng mạc sau điều trị 2 h c, Đáy mắt 6 tháng sau điều trị, xuất tiết cứng vùng hoàng điểm đã mất.
