ANTI-VEGF AGENTS

ANTI-VEGF AGENTS

Bs Hoàng Chí Tâm

I. MỘT SỐ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN

1. CHOROIDAL NEOVASCULARIZATION (CNV): Tân mạch hắc mạc

Chụp mạch huỳnh quang là tiêu chuẩn chẩn đoán tân mạch hắc mạc. Có một vài dạng hình ảnh mạch huỳnh quang về CNV như sau:

- Một tổn thương biểu hiện tăng huỳnh quang trong pha sớm, còn rõ bờ ranh giới và rò rỉ muộn (mờ ranh giới) là thể CNV cổ điển (classic CNV)

- Một tổn thương trên hình mạch huỳnh quang không xác định rõ ranh giới là thể che lấp (occult CNV):

• Bong biểu mô sắc tố xơ mạch (Fibrovascular pigment epithelial detachment = Fibrovascular PED) và rò rỉ muộn nguồn gốc không xác định (late leakage of undetermined source = LLUS) là biểu hiện của thể CNV che lấp.
• Fibrovascular PED là hình ảnh tổn thương tăng tính liên tục và tăng huỳnh quang không đều ở nhiều mức độ khác nhau.
• Hình ảnh tổn thương này có thể rõ hoặc không, LLUS được thấy trong quá trình chụp mạch là một dạng rò rỉ không đều, mơ hồ, muộn và dưới lớp biểu mô sắc tố.

Theo vị trí của tân mạch liên quan đến trung tâm hoàng điểm, CNV được phân chia như: extrafoveal (200-1500 µm), juxtafoveal (1-199 µm), and subfoveal.

2. STUDY PHASE

Hầu hết những nghiên cứu lâm sàng được thế kế theo Phase I, II, III hoặc IV, dựa vào loại câu hỏi mà nghiên cứu tìm kiếm câu trả lời:

Trong nghiên cứu Phase I, người nghiên cứu kiểm chứng 1 thuốc mới hoặc cách điều trị trong một nhóm cá thể nhỏ (N= 20-80) cho lần đầu tiên đánh giá độ an toàn, xác định ngưỡng liều dùng an toàn và xác định tác dụng phụ.

Nghiên cứu Phase II, kiểm chứng thuốc hoặc điều trị được tiến hành trên một nhóm nhiều hơn (100-300) để xem liệu nó hiệu quả và đánh giá xa hơn về độ an toàn.

Phase III, nghiên cứu thuốc hoặc điều trị được thực hiện trên nhóm bệnh lớn (1000 – 3000) xác định chắc chắn hiệu quả, theo dõi tác dụng phụ, so sánh nó với những điều trị thông thường đã được áp dụng và thu thập thông tin để có thể cho phép thuốc hoặc việc điều trị được sử dụng an toàn.

Phase IV là những nghiên cứu sau khi thuốc đã lưu hành mô tả thêm những thông tin về nguy cơ của thuốc, lợi ích và tối ưu việc sử dụng.

3. Các dạng nghiên cứu

- MARINA: (Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab in the Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration). Nghiên cứu phase III trên bệnh nhân AMD thể ướt che lấp hoặc biểu hiện tối thiểu, ngẫu nhiên được tiêm lucentis hoặc giả dược theo tỷ lệ 2:1. Bệnh nhân được điều trị bằng Lucentis được chọn ngẫu nhiên tiêm Lucentis liều 0,3 hoặc 0,5 mg một lần/ tháng trong 2 năm.

- ANCHOR: ANti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominantly Classic CHORoidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration

- PIER: Phase IIIb, Multicenter, Randomized, Double-Masked, Sham Injection-Controlled Study of the Efficacy and Safety of Ranibizumab in Subjects with Subfoveal Choroidal Neovasularization with or without Classic CNV Secondary to Age-Related Macular Degeneration. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ngẫu nhiên được chọn với tỷ lệ 1:1:1 để tiêm Lucentis (0,3 mg hoặc 0,5 mg) hoặc giả dược một lần/ tháng trong 3 tháng đầu và sau đó là 3 tháng một mũi tiêm trong suốt 24 tháng.

- SAILOR: Safety Assessment of Intravitreal Lucentis for AMD. Nghiên cứu này cũng bắt đầu với liệu trình bắt buộc tiêm 0,5mg Ranibizumab, nhưng sau đó 3 tháng một lần, điều trị trở lại nếu thị lực mất hơn 5 chữ cái hoặc CTR (Cetral Retinal Thickness) tăng hơn 100 µm.

- PrONTO: Prospective OCT Imaging of Patients with Neovascular AMD Treated with IntraOcular Ranibizumab (Lucentis).

- FOCUS (RhuFab V2 Ocular Treatment Combining the Use of Visudyne to Evaluate Safety) là nghiên cứu phase II trên hầu hết bệnh nhân tân mạch hắc mạc thể cổ điển ngẫu nhiên được chọn 2:1 điều trị verteporfin PDT sau đó là ranibizumab liều 0,5mg hoặc giả dược. Tiêm hàng tháng, có thể PDT 3 tháng một lần nếu cần thiết, tiến hành 23 tháng.

- SUSTAIN (Study of Ranibizumab in Patients With Subfoveal Choroidal Neovascularization Secondary to Age-related Macular Degeneration) là nghiên cứu trong vòng 1 năm đánh giá liều dùng đặc thù của ranibizumab ở bệnh nhân tân mạch thứ phát do AMD. Đầu tiên bệnh nhân được tiêm ba mũi bắt buộc hàng tháng liều 0,5mg và được đánh giá hàng tháng. Điều trị lại nếu bệnh nhân bị mất hơn 5 chữ cái hoặc CRT tăng hơn 100 µm.

- VISION Trial: Vascular Endothelial Growth Factor Inhibition Study in Ocular Neovascularization trial

- READ-2 Study: Ranibizumab for Edema of the mAcula in Diabetes

- RESOLVE: Safety and Efficacy of Ranibizumab in DME with Central Involvement

II. ĐIỀU TRỊ VỚI ANTI-VEGF HIỆN TẠI VÀ XU HƯỚNG MỚI

1. Tóm tắt

Yếu tố phát triển nội mô mạch (VEGF) là một thành phần quan trọng của sự phát triển mạch máu và tính thấm thành mạch. Đã có chứng thực mối liên quan sinh lý học và nồng độ VEGF cao trong mắt được lưu ý ở những bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo dường (DME), tạo nên mục tiêu hấp dẫn trong điều trị DME. Hiện tại có nhiều thuốc dưới dạng đồng phân hoặc tiền chất của VEGF. Những thử nghiệm lâm sàng và một loạt các trường hợp đã kiểm chứng lợi ích của những chất này trong phục hồi cấu trúc giải phẫu và cải thiện thị giác. Tuy nhiên, những khuyết điểm của các thuốc hiện tại như là thời gian bán hủy ngắn, liều dùng nội nhãn, tác dụng còn hạn chế ở một số bệnh nhân và tác dụng phụ toàn thân tiếp tục hướng đến việc phát triển những thuốc mới. Các thuốc thương mại trên thị trường gồm có bevacizumab (Avastin, Genentech), ranibizumab (Lucentis, Genentech), và pegaptanib sodium (Macugen, OSI/Eyetech), thuốc đang chuẩn bị sử dụng gồm VEGF Trap (VEGF-Trap Eye, Regeneron) và small interfering RNA (siRNA, Merck).

2. Tổng quan

Khái niệm về VEGF xuất hiện trong bệnh lý nhãn cầu có tân mạch không mới. Vào thập niên 40, Michelson đã công bố tài liệu khái niệm về một tác nhân sinh hóa (gọi là tác nhân X) cần thiết cho sự hình thành và phát triển bình thường của mạch máu võng mạc. Michelson cho rằng yếu tố tăng trưởng như vậy dường như là cần thiết cho sự phát triển mạch bệnh lý và sự hiện diện của nó là kết quả của những thay đổi trong chuyển hóa võng mạc. Nhiều năm qua bác sỹ nhãn khoa đã sử dụng quang đông toàn võng mạc (PRP) để điều trị bệnh lý võng mạc tân mạch. Điều này có vẻ dưới cơ chế tác dụng của laser PRP đã làm giảm mức độ bệnh lý, nhưng chưa xác định với yếu tố phát triển mạch máu.

Năm 1971, Folkman đã đăng một bài báo trên tạp chí y khoa England đề nghị một nguyên lý rằng, sự phát triển mạch máu là điều kiện cần cho sự tăng sinh khối u và ức chế hình thành mạch có thể là biện pháp điều trị. Nhóm nghiên cứu của ông đã xác định một yếu tố, là yếu tố tăng sinh mạch khối u mà họ đề nghị như là một ứng cử của liệu pháp kháng tăng sinh mạch. Đã không có sự chào đón của nhiều lĩnh vực với khái niệm này, rất ít nhà nghiên cứu khác ngoài viện Folkman theo đuổi sự tăng sinh mạch khối u cho đến 10 năm sau. Năm 1983, Senger và cộng sự đã xác định trong dịch báng do u có protein 42kDA và yếu tố thấm thành mạch.

Năm 1989, Ferrera đã công bố kết quả xác định và tinh lọc một yếu tố tăng trưởng glycoprotein lạ thường đặc trưng cho những tế bào nội mô được tiết ra bởi những tế bào nhú tuyến yên. Glycoprotein này dường như giống với phân tử đã được xác định trước đó bởi Senger. Leung và cùng một lúc Keck đã tạo ra một dòng phân từ tương tự: yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF) và yếu tố thấm thành mạch. Sử dụng kỹ thuật kháng thể những chất ức chế chuyên biệt có thể được tạo ra mở đường cho kỷ nguyên mới trong điều trị ung thư và tăng sinh mạch võng mạc.

Vào năm 2001, FDA đã công nhận chất kháng VEGF đầu tiên, pegaptamib (Macugen) trong điều trị AMD tân mạch. Cho dù những hạn chế về tác dụng điều trị AMD tân mạch, nó cũng được cho là dấu hiệu tốt khởi đầu cho những thế hệ mới điều trị AMD, kỷ nguyên của liệu pháp kháng VEGF.

3. Đặc tính của VEGF

VEGF là một thành phần chính của tăng sinh mạch và tính thấm mạch của mắt cho cả tiến trình sinh lý và bệnh lý. Nó cũng đóng vai trò như là yếu tố sống còn của tế bào. VEGF được cho là liên quan với những bệnh lý nhãn cầu từ võng mạc tiểu đường đến AMD. VEGF-A, phân tử này là thành viên của một gia đình gồm: VEGF B, C, D và yếu tố phát triển bào thai. Có nhiều dạng đồng phân của VEGF-A dựa trên số lượng amino acid trong cấu trúc. Một vài dạng được gắng với gian ngoại bào (ví dụ VEGFs 189 và 206) và bề mặt tế bào, trong khi một dạng đồng phân nhỏ hơn (VEGF 121) có thể khuyết tán. Đồng phân lớn hơn có thể được tách bởi fibrinolysis để sinh ra VEGF 110 hoạt tính sinh học. VEGF-A gắn với hai loại receptor VEGFR1 và VEGFR2, cả hai đều là receptor protein kinase hoạt tính. Loại VEGFR2 quan trọng trong tân mạch nhãn cầu.

Cách tiếp cận hợp lý ngăn chặn hoạt động VEGF bao gồm ức chế VEGF, VEGFR2 hoặc hoạt động của protein kinase giữa những yếu tố khác. Hai chất đã được công nhân bởi FDA trong điều trị AMD tân mạch là pegaptamib (Macugen) và Ranibizumab (Lucentis). Một thuốc thứ ba là bevacizumab (Avastin) đã được công nhận trong điều trị bệnh đại tràng nhưng cũng được sử dụng ngoài danh mục trong điều trị AMD tân mạch, bệnh võng mạc tiểu đường và bệnh lý mạch võng mạc, tân sinh khác.

3. Pegaptamib

Pegaptamib (Macugen) là thuốc kháng VEGF đầu tiên được công nhận. Pegaptamib là một 28-base ribonucleic aptamer, mảnh RNA gắn protein có tính tương đồng cao. Trong cơ thể sống, pegaptamib kết hợp với dạng đồng phân VEGF 165 ngoại bào. Sự tác động này ức chế VEGF gắn và kích hoạt receptor VEGFR2. Pegaptamib kết hợp chọn lọc chỉ lên dạng đồng phân 165. Điều này giải thích hiệu quả hạn chế khi so sánh với những chất khác có khả năng ức chế toàn bộ dạng đồng phân. Mục tiêu chọn lọc này cũng có thể thuận lợi trong việc giảm ức chế hệ thống hoặc những VEGF nhãn cầu cần thiết cho hoạt động chức năng bình thường, tạo nên sự chọn lựa an toàn. Tuy nhiên lý thuyết này chưa được công nhận.

Hai nghiên cứu lâm sàng tiến hành đồng thời, ngẫu nhiên ở nhiều trung tâm về hiệu quả của pegaptamid trong điều trị tân mạch AMD (VISION trial). Toàn bộ 1186 bệnh nhân được tiến hành với hai thử nghiệm này bệnh nhân được sử dụng pegaptamid nội nhãn hoặc giả dược mỗi 6 tuần trong 48 tuần. Hiệu quả chính kết thúc nghiên cứu này là phần trăm bệnh nhân trong mỗi nhóm mất ít hơn 15 chữ trên bảng thị lực vào thời điểm 1 năm. Đạt được 70% sử dụng pegaptamid (liều 0,3mg) so với 55% những bệnh nhân điều trị giả (P<0.001).>

Mặc dù pegaptamid nói chung là tốt, với một vài tác dụng phụ tại chổ và toàn thân, kết quả thị giác không tốt. Thực tế, kết quả này là tương tự với những điều trị cơ bản trước đó, quang động với verteporfin. Tuy nhiên, Pegaptamid được công nhận cho số bệnh nhân nhiều hơn mắc AMD tân mạch, và không bị giới hạn bởi những phân loại về hình ảnh mạch huỳnh quang. Khi có sự xuất hiện của những chất kháng VEGF khác hiệu quả hơn, việc dùng pegaptamid ngày càng ít đi.

4. Ranibizumab and bevacizumab

Không thể nêu ranibizumab riêng biệt mà không nhắc đến bevacizumab trong điều trị AMD tân mạch. Hiện nay, ở Hoa Kỳ, những thuốc này được sử dụng như nhau trong điều trị AMD tân mạch. Tuy nhiên, chỉ có ranibizumab được FDA phê chuẩn, mặc dù Medicare đã đồng ý chi trả những thuốc khác cho bệnh nhân AMD riêng. Khả năng có thể dùng được của cả hai loại thuốc đã tạo nên một vài tranh cải khi công ty Genentech đưa ra những chỉ định có chừng mực bevacizumab nội nhãn, ưa thích thay thế ranibizumab có giá thành cao hơn. Dẫu cho hiệu quả và độ an toàn của bevacizumab vẫn còn được xác định có tương đương ranibizumab hay không, nhưng dù gì theo ước đoán có thể sự khác biệt chỉ một phần nhỏ.

Cả ranibizumab và bevacizumab được chế từ kháng thể chuột cùng loại với VEGF. Bevacizumab là kháng thể đầy đủ (full-length antibody) được làm giống với kháng thể người, trong khi đó ranibizumab là Fab fragment (là mảnh phân tử Ig gắn với kháng nguyên bao gồm cả một chuổi nhỏ và một phần chuổi lớn) được làm giống với kháng thể người. Bevacizumab (Avastin) được phát triển bởi Genentech sử dụng để điều trị ung thư và FDA đã phê chuẩn trong điều trị bệnh nhân ung thư đại tràng di căn.

Những nghiên cứu về sự xuyên thấu của full-length antibodies và mảnh Fab ranibizumab (Lucentis) dường như cho thấy rằng kháng thể đầy đủ xuyên vào võng mạc ít. Trái lại, mảnh Fab có độ tương đồng cao vào thần kinh võng mạc nhiều, cho thấy phân tử này sẽ hiệu quả hơn trong điều trị AMD tân mạch. Những nghiên cứu tương tự gần đây lại chứng minh các nghiên cứu về độ xâm nhập của ranibizumab là sai, nhấn mạnh tính xâm nhập nhanh toàn bộ bề dày võng mạc (hình 1). Thay vào đó, ranibizumab có một vài ưu điểm hơn bevacizumab như sự gắng kết cấu trúc cao hơn, ít nguy cơ về miễn dịch vì nó thiếu vị trí Fc của kháng thể đầy đủ.

Hình 1 ảnh hiển vi bằng quét laser đồng trục trên mắt thỏ 24 h sau khi tiêm nội nhãn bevacizumab. Dấu hiệu kháng thể đặc hiệu xuất hiện dọc theo màng giới hạn trong, tế bào hạch, INL cũng như lớp tế bào quang học ngoài và trong. Courtesy of Robert Avery, MD (California Retina Consultants and UCSB Neuroscience Research Institute Retinal Cell Biology Lab).

Gần đây, dữ kiện về thời gian bán hủy cho rằng ích lợi của kháng thể đầy đủ có gia tăng thời kỳ bán hủy trong dịch kính, võng mạc và hắc mạc. Mặc khác, khi xem xét đến nhiễm độc và ảnh hưởng toàn thân, thì bevacizumab bất lợi trong tác dụng toàn thân.

Ranibizumab

Một số nghiên cứu lâm sàng Phase III (ANCHOR, MARINA, PIER) đã kiểm chứng việc dùng ranibizumab trong điều trị tất cả các phân loại thể bệnh bằng huỳnh quang tân mạch hắc mạc.

Thử nghiệm MARINA nghiên cứu ranibizumab (liều 0,3 và 0,5 mg) so với giả dược ở những bệnh nhân tân mạch hắc mạc dưới hoàng điểm thể cổ điển biểu hiện tối thiểu và thể che lấp (occult and minimally classic subfoveal choroidal neovascularization). Mục tiêu chính của nghiên cứu là phần trăm bệnh nhân mất ít hơn 15 chữ trên bảng thị lực ETDRS với 90% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn theo dõi cuốn chiếu trong 2 năm. Tuy nhiên, đáng chú ý, bệnh nhân được điều trị ranibizumab cải thiện 6,5 chữ /2 năm, trong khi nhóm giả dược mất gần 15 chữ trên bảng ETDRS. Một điều hứng thú tương tự là trong 3 bệnh nhân có 1 bệnh cải thiện 3 hoặc hơn 3 hàng thị lực ở thời điểm 2 năm, 42% bệnh nhân có thị lực 20/40 hoặc tốt hơn tương đương Snellen. Những kết quả này lần đầu tiên đã chứng minh sự cải thiện thị giác trung bình, một cột mốc lịch sử trong điều trị AMD.

Hình2: Biến đổi thị lực trung bình quan 24 tháng với những nghiên cứu MARINA, ANCHOR và VISION.

Nghiên cứu ANCHOR kiểm chứng ranibizumab so với liệu pháp quang động (PDT Visudyne) trong điều trị tân mạch hắc mạc dưới hoàng điểm thể cổ điển ở AMD. Những kết quả ANCHOR thu được là tương tự như nhóm ranibizumab khác với cải thiện thị lực trung bình 11,3 chữ vào 12 tháng so với nhóm PDT không đọc được 9,5 chữ cái, tương tự với những báo cáo trước đây trong điều trị AMD bằng PDT (hình 2). Vào thời điểm 2 năm, trên 40% nhóm ranibizumab so với 6% nhóm bệnh nhân PDT cải thiển 3 hoặc hơn 3 hàng thị lực, 38% so với 6% thị lực thu được là 20/40 hoặc tốt hơn.

Trong cả hai nghiên cứu ANCHOR và MARINA, những bệnh nhân được điều trị mỗi tháng trong vòng 2 năm tiêm nội nhãn. Nghiên cứu PIER kiểm chứng ranibizumab được tiêm trong 3 mũi tiêm đầu tiên (1 tháng 1 mũi tiêm) sau đó là những mũi tiêm 3 tháng một lần. Thị lực cải thiện mức trung bình ở nhóm PIER tương tự như những bệnh nhân ở nhóm ANCHOR và MARINA trong suốt pha tiêm hàng tháng. Tuy nhiên, nhiều ca cải thiện thị lực trước đó giảm thị lực trong chu kì tiêm 3 tháng một lần đến mức trở lại thị lực đầu tiên vào thời điểm 1 năm. Tuy nhiên, nhóm giả dược mất 16 chữ cái trong năm đầu tiên.

Trong một nhóm nghiên cứu nhỏ thực hiện nghiên cứu ProNTO, Rosenfel và cộng sự đã cho kết quả tương tự với ANCHOR và MARINA đạt được vào thời điểm 1 và 2 năm khi dùng 3 mũi tiêm nội nhãn trong 3 tháng, những tháng tiếp theo tùy vào nhu cầu mà điều trị (PRN = Pro Re Nata = as needed). Trong suốt thời gian điều trị PRN xác định thị lực, lâm sàng và OCT. Trung bình, bệnh nhân được điều trị theo liệu trình của ProNTO nhận được 5-6 mũi tiêm nội nhãn trong năm đầu tiên (so với 12 ở ANCHOR và MARINA). Mặc dù nghiên cứu này chỉ tiến hành trên 40 bệnh nhân và không có nhóm chứng, nhưng kết quả đã thôi thúc chuyên gia võng mạc theo đuổi một phương thức tương tự.

Tính an toàn khi tiêm ranibizumaba vào dịch kính đã được xác định trong những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên và nghiên cứu SAILOR phase IV (chưa công bố). Nguy cơ ở nhãn cầu chính là xuất hiện viêm mủ nội nhãn. Trong một nghiên cứu lũy tích (kết hợp dữ kiện ANCHOR và MARINA), phát hiện nguy cơ tác dụng phụ lên nhãn cầu, viêm mủ nội nhãn xảy ra 0,5 – 1,6% với bệnh nhân được điều trị ranibizumab trong 2 năm đầu (N=754) và viêm màng bồ đào không do nhiễm trùng trầm trọng là 0,8 – 1.1% (dữ kiện chưa công bố).

Tác dụng phụ toàn thân trầm trọng như là tăng huyết áp hệ thống và thuyên tắc mạch nhĩ thất là mối quan tâm lớn khi chỉ định tiêm nội nhãn liều cao những chất kháng VEGF như là bevacizumab. Mặc dù liều tiêm nội nhãn thấp hàng trăm lần, nhưng những biến chứng như trên vẫn là mối bận tâm cho nhà lâm sàng. Trong phân tích kết hợp của nghiên cứu ANCHOR và MARINA, tỷ lệ tăng huyết áp và thuyên tắc mạch nhĩ thất là như nhau giữa nhóm chứng và nhóm điều trị. Tuy nhiên trong 2 năm phân tích có tăng tỷ lệ xuất huyết ngoài nhãn cầu ở nhóm bệnh nhân được điều trị (9%, N=754) so với (5%, N=379) nhóm chứng (chưa công bố). Toàn bộ tỷ lệ xuất hiện dấu thuyên tắc mạch được báo cáo ở bệnh nhân tiêm ranibizumab ở các nghiên cứu bao gồm cả SAILOR phase IV xuất hiện như nhau ở cùng độ tuổi. Điều này cần phải có số lượng bệnh nhân lớn hơn trong việc xác định có hay không sự khác biệt.

Bevacizumab

Bevacizumab được FDA công nhận trong điều trị ung thư đại tràng qua đường truyền tĩnh mạch. Đây là một kháng thể người đơn dòng gắng kết và bất hoạt tất cả các dạng đồng phân của VEGF-A. Kể từ khi thuốc này được chấp nhận như là thuốc ngoài danh mục điều trị AMD tân mạch bằng cách tiêm vào dịch kính thì sự quan tâm đã được chú trọng đến những bệnh lý võng mạc khác việc điều trị bằng Bevacizumab có thể hiệu quả. Arevalo và cộng sự đã có nghiên cứu hồi cứu về tiêm dịch kính bevacizumab trong điều trị DME. Kết quả sau 6 tháng, độ dày hoàng điểm trung tâm trung bình trên OCT đã cải thiện so với cơ bản. Hơn nữa, 55% bệnh nhân tăng thị lực sau chỉnh kính hai hàng hoặc hơn với chuẩn ETDRS, 41% bệnh nhân ổn định thị lực có chỉnh kính. Những nghiên cứu khác cũng tập trung vào việc sử dụng bevacizumab điều trị DME ít đáp ứng với điều trị quang đông trước đó. Những nghiên cứu này cũng cho thấy độ dày võng mạc trung tâm cải thiện và thị lực cũng cải thiện sau 3-6 tháng điều trị.

Dẫu cho không ứng dụng đặc hiệu cho nội nhãn, bevacizumab có ưu điểm hoạt tính sinh học gần giống với ranibizumab trong điều trị AMD tân mạch. Việc sử dụng bevacizumab xuất phát từ những người đưa ranibizumab vào thử nghiệm lâm sàng. Khi mà hiệu quả lâm sàng của ranibizumab là quá rõ ràng, không cần thiết phải chờ kết quả phân tích thống kê để xác định chắc chắn rằng tác dụng sinh học dương tính đang diễn ra. Không may, trừ phi những bệnh nhân thuộc nhóm đang nghiên cứu lâm sàng, ranibizumab không có giá trị vào thời điểm đó. May mắn, bevacizumab gần đây đã được FDA công nhận và có giá trị trong điều trị ung thư đại tràng. Cũng chính vậy, các bác sỹ đã có thể sử dụng nó như là thuốc ngoài danh mục trong các điều trị khác.

Một nhóm nhà nghiên cứu ở Miami lần đầu tiên nhấn mạnh rằng bevacizumab nội nhãn có thể hữu dụng trong điều trị tân mạch hắc mạc, tuy nhiên, những tác dụng phụ toàn thân là điểm giới hạn. Rosenfeld và cộng sự cũng cho rằng tiêm nội nhãn là có thể thực hiện được. Sau đó, một số nhà nghiên cứu, đã sớm điều chỉnh liều tiêm bevacizumab vào nội nhãn, và họ phát hiện những bệnh nhân AMD tân mạch biểu hiện giảm nhanh dịch dưới võng mạc, mức độ phù hoàng điểm và tách biểu mô sắc tố trên hầu hết các trường hợp.

Điều này thường liên quan đến việc cải thiện thị giác nếu những tổn thương được điều trị là không quá trể. Một lần nữa, tác dụng sinh học rõ ràng đã thúc đẩy tích cực hầu hết các nhà lâm sàng và bevacizumab đã nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi trong điều trị AMD tân mạch. Có thể lập luận rằng bevacizumab điều trị AMD là một trong những thuốc thành công nhất đi vào lịch sử và nó xảy ra không cần sự trợ giúp tài chính của công nghệ dược phẩm. Hiện nay, có một số nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đã đưa ra kết quả dương tính ở những bệnh nhân được điều trị có giảm sự rò rỉ trên OCT và chụp mạch huỳnh quang.

Làm cách nào để xác định nên sử dụng ranibizumab hay là bevacizumab cho bệnh nhân CNV? Thật sự, hầu hết các quyết định đưa ra liên quan đến tài chính với giá của ranibizumab gấp 40 lần bevacizumab ở Mỹ.

Không ai có thể phủ nhận những nghiên cứu khoa học lâm sàng hữu ích điều trị ranibizumab rồi thích sử dụng bevacizumab hơn. Nghiên cứu lâm sàng phase III về ranibizumab là thông tin tốt nhất chỉ ra độ an toàn và hiệu quả của liệu pháp kháng – VEGF với AMD. Tất cả những dữ kiện lâm sàng có giá trị khác hiện nay điều lấy thử nghiệm này làm chuẩn. Có ý kiến cho rằng hiệu quả và tính an toàn của bevacizumab và ranibizumab chỉ là phỏng đoán. Hai nghiên cứu, một ở Anh và một ở Mỹ (Nghiên cứu CATT = Comparison of AMD Treatments Trials) được thiết kế để phân định dùng ranibizumab và bevacizumab trong điều trị tân mạch hắc mạc. Thêm nữa, nghiên cứu CATT cũng sẽ xác định có hoặc không có sự khác biệt có ý nghĩa hàng tháng hoặc liều dùng PRN. Tuy nhiên, sẽ là 1 hoặc 2 năm nữa trước khi những dữ kiện nghiên cứu này có giá trị.

5. Anti-VEGF thế hệ mới

Một số chất kháng VEGF hiện đang sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng phase III và nếu chúng có hiệu quả như ranibizumab, thì trong vài năm tới có thể xuất hiện trên thị trường. Một chất như vậy là VEGF trap. Nó là receptor VEGF có thể hòa tan được. Khi tiêm vào dịch kính, VEGF trap hoạt động như là một receptor nhử gắng tự do với VEGF. VEGF trap nhỏ hơn một kháng thể đầy đủ và có thể xuyên qua tất cả các lớp võng mạc. Nó có tính tương đồng cao hơn những kháng VEGF có giá trị hiện tại và chặn tất cả các đồng phân của VEGF. Nghiên cứu phase I chỉ định tiêm nội nhãn chứng minh hiệu quả sinh học dương tính với việc làm giảm độ dày võng mạc nhưng cũng một liều phụ thuộc gia tăng trong áp lực máu ở bệnh nhân tiêm VEGF trap. Trong một nghiên cứu phase I/II VEGF nội nhãn (N = 21) không có tác dụng phụ lên nhãn cầu và toàn thân. Bệnh nhân biểu hiện giảm độ dày hoàng điểm, kích thước tổn thương, cải thiện thị giác trung bình 4,8 chữ cái trên ETDRS và tránh được 95% trường hợp mất 15 chữ cái hoặc hơn trong 6 tuần với liều tiêm đơn độc. Nghiên cứu phase III đang tiến hành.

Chiến lược mới ức chế VEGF là sử dụng công nghệ small interfering RNA (siRNA). SiRNA liên quan đến những mẫu đôi RNA ngắn. Hai dạng phân tử như siRNA đang nghiên cứu là bevasiranib và SIRNA-027. Bevasiranib được dùng để ức chế sự sản xuất VEGF, trong khi SIRNA-027 hướng đến receptor VEGF. Nghiên cứu phase I/II đã đang được đề xướng, tuy nhiên những mắt được điều trị chưa biểu hiện cải thiện thị giác nhìn xa rõ ràng trên thống kê. Một nghiên cứu phase III về bevasiranib (COBALT = Combining Bevasiranib And Lucentis Therapy) đang tiến hành để đánh giá liệu nó có thể được dùng trong kết mạc với ranibizumab để giảm điều trị bổ sung.

Chúng ta đang trong kỷ nguyên của điều trị bằng kháng-VEGF cho bệnh nhân AMD tân mạch hắc mạc. Việc điều trị đã mang lại những kết quả về thị giác và giải phẫu chưa từng có. Ngày nay cả bác sỹ và bệnh nhân đều có thể trông chờ vào sự ổn định thị giác và cải thiện thị lực đặc biệt nếu được điều trị vào giai đoạn sớm của bệnh. Những nghiên cứu hiện tại đều tập trung vào làm cách nào để gia tăng hiệu quả của thuốc bền lầu, giảm những tác dụng phụ và dễ dàng hơn trong điều trị. Tất cả đang trong quá trình nghiên cứu thuận lợi và chúng ta có thể trông chờ bước đột phá của liệu pháp kháng VEGF trong 5 năm tới.

Amniotic Membrane Transplantation

GHÉP MÀNG ỐI TRONG PHỤC HỒI CẤU TRÚC

BỀ MẶT NHÃN CẦU

Bs Hoàng Chí Tâm

1. Lịch sử ghép màng ối

Năm 1910 Davis lần đầu tiên đã báo cáo về việc sử dụng màng bào thai (fetal membranes) như là chất liệu trong phẫu thuật ghép da. Và kể từ đó màng ối được sử dụng rộng rãi. Ngày nay nó được sử dụng như một miếng băng sinh học cho bỏng da, vết thương da và loét mạng tính ở chân, cũng như một mô phụ thêm trong phẫu thuật tạo âm hộ nhân tạo và điều trị thoát vị rốn (omphaloceles). Nó cũng được sử dụng để ngăn chặn dính mô trong phẫu thuật bụng, đầu và khung chậu. Những năm thập niên 40 một vài tác giả đã báo cáo về lợi ích của màng ối trong điều trị nhiều bệnh lý bề mặt nhãn cầu khác nhau. Tuy nhiên, nó đã bị cấm nhiều thập niên cho đến bây giờ, khi việc sử dụng AM đã được giới thiệu lại bởi các nhà nhãn khoa.

Màng ối (amniotic membrane or amnion) là lớp trong cùng của bánh rau và chứa một màng cơ bản dày và một khối nhu mô vô mạch. Ghép màng ối đã được thực hiện giống như một mảnh ghép rời (graft) hoặc như một miếng dán (patch) trong nhiều chuyên ngành phẫu thuật khác nhau. Trong các tài liệu bằng tiếng Anh, một màng rau tươi cả màng ối và màng mạch được sử dụng lần đầu bởi De Roth vào năm 1940 dưới dạng một mảnh ghép để tái tạo bề mặt kết mạc. Khả năng do bởi miếng ghép thời đó gồm cả những tế bào sống và màng mạch, tỷ lệ thành công thấp, với tỷ lệ 1/6 trong điều trị dính mi cầu và mất kết mạc.

Năm 1940 ông Brown đã đề nghị sử dụng phúc mạc thỏ như một tấm đệm tạm thời phủ bề mặt nhãn cầu bị bỏng cấp tính để phục hồi vết thương và ngăn chặn hoại tử lan tỏa. Dựa trên ý tưởng này, năm 1946 và 1947, Sorsby và cộng sự đã sử dụng màng ối khô qua xử lý hóa học, với thuật ngữ “Amnioplastin”, cũng với mục đích là làm miếng băng tạm thời điều trị bỏng mắt cấp. Họ đã cho thấy rằng can thiệp sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Mặc dù thành công tốt đẹp, Amnioplastin đã phải ngừng ứng dụng trở lại. Với những nguyên nhân không rõ ràng, việc sử dụng màng ối đã không xuất hiện từ tài liệu này.

Đầu năm 1965, Roper Hall đánh giá lại về chủ đề bỏng hóa chất và kết luận “other materials have been advocated from time to time as temporary grafts with varying enthusiasm”

Năm 1995, Kim và Tseng giới thiệu lại về màng ối sử dụng trong nhãn khoa. Trong thí nghiệm trên thỏ, họ cho thấy rằng 40% giác mạc mất toàn bộ vùng rìa có thể được tái tạo lại bằng việc đặt lên bề mặt kết mạc với một màng ối người được bảo quản.

Lịch sử ghép màng ối trong tài liệu của Anh

2. Màng ối trong nhãn khoa

2.1. Cơ chế hoạt động

Màng ối có thể được sử dụng cho một số chỉ định, hoặc như là một mảnh ghép để thay thế vùng nhu mô bề mặt nhãn cầu bị tổn thương, hoặc như một miếng băng dán để ngăn chặn những tác nhân gây viêm không mong muốn gia tăng gây tổn thương bề mặt nhãn cầu, hoặc cả hai mục đích trên. Những báo cáo gần đây cho thấy rằng khả năng ứng dụng của màng ối có thể thấy trong bảng tóm tắt (Bảng 01). Màng cơ bản cấu thành màng ối dường như giống với kết mạc. Phần nền của màng này là một lớp lý tưởng hổ trợ cho sự phát triển của biểu mô tế bào gốc bằng cách kéo dài thời gian sống và duy trì tính di truyền vô tính của chúng.

Hoạt động này giải thích tại sao ghép màng ối có thể được sử dụng để phát triển tế bào mầm vùng rìa còn lại và tế bào kích thích cho giác mạc trong quá trình điều trị thiếu hụt một phần vùng rìa và làm thuận lợi quá trình biểu mô hóa ở những trường hợp khuyết biểu mô giác mạc dai dẳng do loét nhu mô. Trong môi trường nuôi cấy mô, màng ối hỗ trợ tế bào biểu mô phát triển trong môi trường nhân tạo hoặc những môi trường nuôi cấy khác và duy trì hình thái và sự khác biệt biểu mô bình thường. Những tế bào biểu mô màng ối có thể được ghép trở lại để tái tạo bề mặt giác mạc tổn thương ở người và thỏ. Màng ối cũng có thể được sử dụng để kích thích sự biệt hóa tế bào non-goblet của biểu mô kết mạc. Dữ kiện này giải thích tại sao độ dày tế bào goblet kết mạc được hình thành sau khi ghép màng ối trên thực nghiệm.

Mặt nhu mô của màng ối chỉ chứa duy nhất thành phần chất gian bào mà nó ức chế tín hiệu TGF-b, cũng như sự tăng sinh và sự biệt hóa nguyên bào cơ sợi của giác mạc người bình thường và nguyên bào sợi vùng rìa và nguyên bào sợi kết mạc bình thường cũng như nguyên bào sợi ở thân mộng thịt. Dữ kiện này giải thích tại sao màng ối giảm sự hình thành sẹo trong quá trình tái tạo bề mặt kết mạc, ngăn chặn sẹo tái phát sau khi lột mộng và giảm mờ đục giác mạc sau khi dùng laser để điều trị sẹo mỏng giác mạc (phototherapeutic keratectomy = PTK) và phẫu thuật cắt gọt giác mạc bằng laser điều trị khúc xạ (photorefractive keratectomy = PRK).

Mặc dù một hoạt động kiểu như vậy hiệu quả hơn khi nguyên bào sợi tiếp xúc với gian bào nhu mô, ít hiệu quả hơn cũng đã được ghi nhân khi nguyên bào sợi bị tách rời với màng này, suggesting that some diffusible factors might also be involved besides the insoluble matrix components in the membrane. Cùng với suy nghĩ này, một vài yếu tố tăng trưởng đã được xác định ở màng ối. Gian bào nhu mô của màng này có thể ngăn chặn các tế bào viêm bằng cách kích thích chúng tự chết theo chương trình nhanh chóng và chứa nhiều dạng chất ức chế tiêu protein. Hoạt tính này giải thích tại sao viêm nhu mô giảm sau khi ghép màng ối và tại sao tân mạch giác mạc được giảm đi, những hoạt tính quan trọng trong việc chuẩn bị nhu mô để hổ trợ tế bào mầm để thực hiệnh ghép cùng lúc hoặc ghép sau đó. Hoạt tính này cũng giải thích tại sao tế bào giác mạc tự chết theo chương trình có thể được giảm và kể từ đó tại sao mờ giác mạc bị ngăn chặn trong PRK hoặc PTK bởi màng ối. Những nghiên cứu mới cần được giải quyết chính xác cơ chế này.

Bảng 01. Cơ chế hoạt động và các tác dụng của ghép màng ối đã được quan sát

Cơ chế hoat động

Kéo dài thời gian và duy trì dòng tế bào gốc biểu mô

Đẩy mạnh sự biệt hoá những tế bào biểu mô non-goblet

Đẩy mạnh sự biệt hoá những tế bào goblet khi kết hợp với nguyên bào sợi kết mạc

Ngăn chặn những tế bào viêm với những hoạt động đối kháng men protein

Ức chế hệ thống nhận dạng TGF-b và nguyên bào cơ sợi của nguyên bào sợi bình thường

Những tác dụng lâm sàng được quan sát

Quá trình biểu mô hoá dễ dàng

Duy trì phenotype của biểu mô bình thường

Giảm viêm

Giảm sự hình thành tân mạch

Giảm sự tạo sẹo

2.2. Những chỉ định lâm sàng

Dựa trên cơ chế hoạt động và những tác dụng lâm sàng đã quan sát tóm tắt trong bảng 01, màng ối đã được sử dụng với những chỉ định ở bảng tóm tắt (bảng 02)

2.2.1. Màng ối sử dụng như một mảnh ghép tái tạo bề mặt kết mạc

Những cơ chế hoạt động của màng ối trong bảng 01 giải thích tại sao ghép màng ối có thể làm cho quá trình biểu mô hoá thuận lợi, duy trì phenotype biểu mô bình thường (với những tế bào goblet khi thực hiện trên kết mạc), và giảm viêm cũng như tân mạch và tạo sẹo.

Bảng 02. Chỉ định ghép màng ối

Như một mảnh ghép điều trị bệnh lý kết mạc

Mộng thịt

Tái tạo kết mạc nhãn cầu sau khi lấy đi nhiều kết mạc do tổn thương hoặc do sẹo

Tách dính mi cầu

Nếp thừa kết mạc

Có hoặc không có kết hợp với củng mạc hoặc màng ngoài tim trong:

Rò rỉ hoặc sử lại bọng thấm

Nhuyễn củng mạc

Tái tạo mí

Tái tạo hốc mắt

Mảnh ghép điều trị bệnh lý giác mạc

Khuyết biểu mô giác mạc dai dẳng có hoặc không có loét

Thiếu một phần tế bào mầm vùng rìa

Thiếu toàn bộ tế bào mầm vùng rìa (với ghép vùng rìa)

Bỏng hóa chất, Hội chứng Stevens – Johnson

Điều trị chứng đau do bệnh lý giác mạc bọng có bị bào mòn

Bệnh lý giác mạc dải băng

Như một miếng băng (băng bó vết thương)

Bỏng nhiệt hoặc hóa chất cấp tính, Hội chứng Stevens-Johnson

Ngăn ngừa hình thành sẹo sau PRK hoặc PTK

Những viêm nhiễm khó điều trị hoặc dai dẳng hoặc viêm loét giác mạc do: HSV, HZO và viêm kết giác mạc mùa xuân

Đóng vai trò trung gian (vật vận chuyển) để gia tăng tế bào mầm biểu mô trên lâm sàng

Thiếu tế bào mầm vùng rìa tỷ lệ cực thấp đào thải mảnh ghép tự thân vùng rìa

Dựa trên những tác dụng điều trị, một ai đó có thể tưởng tượng rằng ghép màng ối có thể được sử dụng tái tạo cấu tạo bề mặt kết mạc để khôi phục nhu mô bình thường và cung cấp màng cơ bảng khỏe mạnh góp phần tái tạo lại sự tăng sinh và biệt hóa biểu mô. Những bài khoa học đã được báo cáo nhấn mạnh rằng ghép màng ối có thể được sử dụng để sửa chữa cấu trúc bề mặt kết mạc như là một sự thay thế vạt kết mạc sau khi lấy đi một phần lớn tổn thương kết mạc như là mộng thịt, khối u hay những khối tân tạo trong biểu mô kết mạc (CIN=conjunctival intraepithelial neoplasia ), sẹo, dính mi cầu và nếp thừa kết mạc.

Kết quả cho thấy vùng tái tạo có thể rất lớn cũng như một thời gian dài giường mô lót bên dưới không bị thiếu máu và kết mạc bao quanh có một biểu mô và nhu mô kết mạc bình thường. Mảnh ghép như một băng dán củng mạc dưới kết mạc, màng ối đã được sử dụng thành công trong phục hồi tình trạng thủng củng mạc trong hội chứng Marfan. Như một mảnh ghép thay thế kết mạc tự thân, màng ối có thể sử dụng để sửa chữa rò rỉ bọng thấm. Màng ối cũng có thể thay thế kết mạc tự thân, và vì thế có thể là vật liệu thay thế mảnh ghép niêm mạc trong phẫu thuật thẩm mỹ bất thường mí và tái tạo cấu trúc hốc mắt.

2.2.2. Màng ối như một mảnh ghép tái tạo cấu trúc bề mạc giác mạc

Sau khi có chẩn đoán về những khiếm khuyết vùng rìa, những chiến lược mới bao gồm sử dụng ghép màng ối và ghép tế bào mầm vùng rìa. Lần đầu tiên thực hiện với mục đích hồi phục môi trường nhu mô vùng rìa bị tổn thương và sau đó hồi phục quần thể tế bào mầm vùng rìa. Những báo cáo lâm sàng đã chứng tỏ rằng cách tiếp cận kết hợp này là có hiệu quả trong điều trị nhiều mức độ khuyết vùng rìa, phụ thuộc vào độ rộng của khuyết rìa, có hiện diện hay không những tế bào khuyết đại thoáng qua (Transient Amplifying Cell) của giác mạc trung tâm và độ sâu giác mạc trung tâm

Một ích lợi chính tạo ra bởi ghép màng ối là khuyết rìa một phần có thể được tái tạo ngay bởi kỹ thuật này mà không cần sử dụng ghép vùng rìa. Kết quả này, lần đầu tiên được quan sát thí nghiệm trên thỏ ở thời điểm khi mà không có sử giải thích nào là có giá trị, cho thấy rằng bệnh nhân với khuyết rìa một phần có thể được điều trị ngay mà không cần sử dụng dài dài bằng cyclosporin uống.

Ích lợi thứ hai nữa là tỷ lệ cực thấp đào thải mảnh ghép khi sử dụng đồng thời với cyclosporin toàn thân và khi ghép màng ối được thực hiện trong giai đoạn đầu tiến trình phục hồi môi trường nhu mô vùng rìa. Hiệu quả này là rõ ràng có thể để phục hồi nhu mô vùng rìa không viêm. Với những lý do này, nên thực hiện một mảnh ghép rìa ngoại thân chứ không phải là tự thân cũng như một sự cố gắng thử điều trị khuyết vùng rìa toàn bộ một mắt hoặc hai mắt không triệu chứng

Tuy nhiên, nếu mảnh ghép ngoại thân vùng rìa thất bại vì đào thải, mảnh ghép tự thân có thể sử dụng như một phương sách cuối cùng. Ơ những thời điểm về sau, màng ối là ý tưởng trong việc giúp ích cả hai việc gia tăng những tế bào mầm vùng rìa được ghép trên mắt nhận và gia tăng tế bào mầm còn lại trên mắt cho. Khó khăn còn lại là những bệnh nhân này thường đau nhiều và khuyết rìa sâu dẫn đến đồng thời ghép giác mạc.

Màng ối có thể cung cấp để điều trị bệnh lý bề mặt giác mạc như là một mảnh ghép. Khi được sử dụng như là một mảnh ghép, màng ối có thể kích thích sự hàng gắng loét giác mạc dai dẳng bởi những lý do khác nhau, bao gồm bệnh giác mạc thần kinh gây ra bởi nhiều nguyên nhân cơ bản, và bệnh lý giác mạc dải băng. Cách giải quết ban đầu là khá tốt với vạt kết mạc hoặc khâu cò để duy trì một mức độ thẩm mỹ có thể chấp nhận được. Một thử nghiệm ở nhiều trung tâm cho thấy rằng ghép màng ối có thể được sử dụng điều trị bệnh lý giác mạc bọng gây triệu chứng do bởi không có thể thủy tinh, thể thủy tinh nhân tạo hoặc ghép giác mạc thất bại. Những bệnh nhân này thường bị đau, bào mòn giác mạc, và nhiễm trùng. Cho dù việc này được biện hộ cho bệnh nhân không có nguy cơ về thị giác, nó có thể giúp giảm đau trong khi chờ đợi ghép giác mạc.

2.2.3. Màng ối như một miếng dán

Màng ối cũng có thể được sử dụng như một miếng băng tạm thời hoặc lâu dài. Theo kinh nghiệm, khi được sử dụng như một miếng băng dán thì màng này đã cho thấy giảm đi mờ giác mạc sau khi PRK hoặc PTK, một ảnh hưởng đã được kiểm chứng trên bệnh nhân. Như là một miếng băng, màng ối có thể giảm viêm, biểu mô hóa dễ và ngăn ngừa sẹo do bởi bỏng hóa chất trên thỏ thực nghiệm và trên bệnh nhân. Dựa trên những hoạt động này, màng ối được sử dụng thành công trên những bệnh nhân mắc hội chứng Stevens-Johnson, và chặn viêm nhiễm khó điều trị với những bệnh lý bề mặt nhãn cầu khác nhau. Những nghiên cứu sâu hơn về lĩnh vực này có thể theo dõi thêm việc dùng màng ối như một miếng băng.

2.2.4. Màng ối đóng vai trò vận chuyển nâng đỡ và phát triển

Những tế bào mầm biểu mô vùng rìa nuôi cấy dùng điều trị khuyết tế bào mầm vùng rìa toàn bộ thực tế màng ối có thể giúp duy trì và gia tăng những tế bào mầm vùng rìa cho thấy rằng nó cũng có thể được sử dụng như một vật vận chuyển để phát triển chúng trong môi trường nuôi cấy thực nghiệm. Cách tiếp cận mới này là thích hợp với những bệnh nhân có dự trữ vùng rìa hạn chế hoặc những người có liên quan đến việc lấy một phần lớn vùng rìa còn tốt để điều trị mắt kia hoặc hiến tặng mô. Ở những trường hợp này, sinh thiết một ít vùng rìa sẽ được thực hiện và mẫu nghiệm được đặt trên màng ối và nuôi cấy. Trong vòng 3-4 tuần, có thể dùng mảnh nuôi cấy này ghép nhằm phục hồi bề mặt giác mạc bình thường trên giác mạc khuyết vùng rìa. Hướng đi này chuẩn bị cho việc dùng màng ối như một kỹ sư thiết kế mô và có thể mở ra một phương pháp điều trị mới trong tương lai.

3. Nguyên lý phẫu thuật

3.1. Chuẩn bị màng ối

Một phẫu thuật lấy thai có chọn lọc tạo điều kiện chọn đúng mô tặng với sự đồng thuận. Bánh rau được chọn lọc sau khi sinh đường tự nhiên có thể bị thiếu cấu trúc liên quan với sự căng của màng này trong quá trình chuyển dạ và sinh, có thể bị nhiễm khuẩn chí âm đạo bình thường, Herpes, Chlamydia hoặc vi khuẩn bên ngoài xâm nhập vào.

Việc lưu trữ mô trong thời gian dài, nguyên tắc được sử dụng phải chắc chắn mô sinh học lưu trữ không bị nhiễm trùng. Kháng sinh chống nhiễm trùng thường là nguyên tắc chọn lựa để lưu trữ khối mô. Tính an toàn phòng sự lan truyền virus được thực hiện qua sự chọn lựa mô và kiểm tra những ghi nhận huyết thanh học về sự hiện diện những virus có thể lây nhiễm được biết vào thời điểm nhận mô và lặp lại sau 3-4 tháng. Màng ối có thể được lưu trữ trong glycerol, qua chiếu tia, lạnh đông. Lạnh đông ở -800 bảo quản màng ối trong glycerol hoặc Dimethyl sulfoxide (DMSO)

Hình: Qui trình cơ bản chuẩn bị màng ối

Bước tiếp là theo dõi để đạt được chất lượng màng ối cuối cùng cho việc ghép. Bước này liên quan đến việc chuẩn bị màng ối như mô tả ở hình. Đòi hỏi về phương tiện vận chuyển, dung dịch rửa và phương tiện lưu trữ, được kiểm tra một cách chính xác về tính vô trùng nên được làm ít nhất một ngày trước khi chọn lựa và chuẩn bị màng này. Dung dịch và phương tiện nên chuẩn bị 7 đến 10 ngày trước có sự kiểm tra toàn bộ độ pH và tính vô trùng. Chuẩn bị những dung dịch khi được yêu cầu và không được cất giữ trong tủ lạnh những tuần trước. Việc chuẩn bị được mô tả như sau:

• Bệnh sử y khoa chi tiết và bệnh cảnh lâm sàng của người cho nên loại trừ nguy cơ truyền bệnh sang mô và màng ối không phù hợp.
• Sự đồng thuận của người cho đạt được về việc cho mô. Người cho được kiểm tra về HIV type 1 và 2, virus viêm gan siêu vi B, C và Treponema Pallidum. Những phòng xét nghiệm đủ khả năng nên thực hiện những kiểm tra này và việc ghi chép nên được bảo lưu trong 11 năm sau khi ghép. Xem xét lại những ghi chép trên có thể cần thiết nếu HIV hoặc bất kỳ nhiễm virus muộn trên người bệnh. Tên tuổi người cho mô phải được dấu kỹ.
• Chấp nhận kiểm tra máu thường xuyên để xác định HIV sau giai đoạn “cửa sổ” 3-4 tháng.
• Màng ối cần ở điều kiện vô trùng sau khi lấy từ mổ thai
• Bác sỹ phụ sản phải đặt bánh rau trong một chậu bằng thép không rỉ vô trùng đường kính khoảng 12 inch, che kính hoàn toàn với nắp đậy vô trùng. Trong khi di chuyển, cặp dây rốn không nên lấy bỏ, để tránh màng ối bị phủ máu.
• Trong môi trường không khí sạch của phòng mổ, màng ối được bóc từ bánh rau thành hai mẫu lớn. Bóc tách màng mạch ra khỏi màng ối càng nhiều càng tốt trước khi cho vào lọ vô trùng. Môi trường vận chuyển thường sử dụng là dung dịch EMEM (Eagles' minimum essential medium) kết hợp với 3,3% L-glutamine và kháng sinh (50 μg/ml gentamicin, 100 units/ml penicillin, 200 μg/ml ciprofloxacin and 1 mg/ml Amphotericin B). Môi trường này và kháng sinh nên được đánh giá chất lượng bằng tiêu chuẩn ISO 9002 có chứng nhận. Màng ối được di chuyển ngay đến phòng lab.
• Trong phòng thí nghiệm, dưới một cái hood, màng ối được rửa sạch cục máu đông bằng EMEM chứa kháng sinh. Lấy sạch màng mạch còn sót lại và cục máu đông được tách nhẹ ra khỏi lớp tế bào biểu mô bằng forcep đầu tù.
• Với mặt biểu mô/ bề mặt cơ bản ngữa lên trên, mang ối được trải đều không có nếp nhăn hoặc rách trên từng màng nitrocellulose vô trùng 0.22μm với kích thước theo nhu cầu (47mm hoặc 25mm, có bán thị trường Millipore hoặc Sartorius).
• Nếu gặp trở ngại, một mẫu nhỏ khoảng 1cm2 được kiểm tra dưới sinh hiển vi để xác định mặt nào là biểu mô.
• Màng lọc này cùng với màng ối bám vào được đưa hoàn toàn vào trong một chai nhựa trong suốt có nắp vặn chứa 50ml dung dịch môi trường cất giữ. Môi trường bảo quản được sử dụng tỷ lệ 1:1 (thể tích/thể tích) của glycerol vô trùng và EMEM có 3.3% L-glutamine, 25 μg/ml gentamicin, 50 units / ml penicillin, 100 μg/ml ciprofloxacin and 0.5 mg/ ml Amphotericin B.
• Những chai này được dán nhãn cung cấp thông tin về kích thước và ngày chuẩn bị
• Lấy ngẫu nhiên một chai trong các chai chứa màng ối được chuẩn bị cùng một lúc đưa ra nhiệt độ phòng một giờ và lấy 5ml môi trường nuôi cấy để kiểm tra có nhiễm khuẩn hay nhiễm nấp không. Thường môi trường này được nuôi cấy 21 ngày và ghi nhận không có sự phát triển của vi khuẩn hay nấm.
• Màng ối nên cất giữ ở -80°C
• Sự xác nhận tình trạng HIV âm tính của người cho được thực hiện sau 3-4 tháng lấy màng ối.
• Màng này có thể sử dụng trong vòng 6 tháng. Nghiên cứu cho thấy việc giảm hơn 50% tế bào trong 2 tháng. Tổn hại màng ối do lạnh đông dẫn đến giảm các yếu tố tăng trưởng của màng ối. Ở Tokyo Medical University màng ối đông lạnh – 80°C chỉ được sử dụng trong 3 tháng theo qui định.
• Việc làm tan đông màng ối bằng cách giữ nó trong lọ ở 4°C trong vòng 30 phút hoặc 10 phút ở nhiệt độ phòng.
• Tránh làm nhiễm bẩn màng ối trong khi di chuyển. Màu sắc của môi trường cất giữ sau rã đông có màu hơi hồng. Một sự thay đổi sang màu vàng nên được xem là có nhiễm khuẩn và những màng ối như vậy phải được loại bỏ.
• Khi màng ối được tách khỏi màng cellulose acetate trong chai, và phẫu thuật viên không chắc chắn mặt biểu mô màng ối, việc này cần xác định lại bằng cách thử khả năng dính của mặt đó với đầu của một tăm bông.
• Những thông điệp trên đã cho thấy độ an toàn cao và màng ối có được thời gian tồn tại lâu.
• Màng ối, với những đặc điểm vượt trội trên quá trình viêm, hàng gắng và biểu mô hóa là một chất liệu sinh học rất hữu ích trong điều trị những bệnh lý bề mặt nhãn cầu rõ ràng. Những khâu chuẩn bị màng ối trong phòng thí nghiệm đòi hỏi có chuyên môn trong việc chuẩn bị môi trường, dung dịch và thực hành tốt vô trùng và bảo quản chất liệu sinh học.

3.2. Kỷ thuật mổ

Màng ối luôn luôn được khâu vào bề mặt nhãn cầu với biểu mô của nó áp vào và bề mặt chứa tế bào mầm tiếp xúc trực tiếp với mắt, để tạo điều kiện kết dính màng này với bề mặt nhãn cầu. Vì lý do này, nên vấn đề quan trọng là khả năng phân biệt được 2 mặt khác nhau của màng ối. Việc này rất dễ khi màng ối còn tươi, nhưng khi lạnh đông màng ối -70°C thì điều này trở nên khó khăn hơn. Hầu hết các phẫu thuật viên phát triển một kỹ thuật để dễ dàng nhận thấy sự khác nhau đó là ép màng ối lên giấy nitrocellulose. Những người khác thì sử dụng một mũi chỉ khâu đánh dấu hoặc bút đánh dấu không phai, lên một mặt bất kỳ của màng ối.

Sau khi phủ đều màng ối lê bề mặt nhãn cầu, sử dụng forcep nhỏ đầu tù cặp vào một mặt của màng ối và nâng nhẹ.

Màng ối được trải căng ra trên bề mặt nhãn cầu và cắt gọn thích hợp về kích thước và hình dạng, để lại một mảnh màng ối lớn hơn kích thước của tổn thương một ít. Thường nó được khâu với giác mạc bằng chỉ 10.0 và thượng củng mạc/kết mạc bằng chỉ Vicryl 9.0.

Sau phẫu thuật sử dụng kính tiếp xúc và nhỏ steroid và kháng sinh tại chổ. Những mũi chỉ có thể được cắt bỏ sau 3 tuần. Màng này nhuộm với thuốc nhuộm fluorescein và giống giác mạc, ái lực với những cặn lắng của ciprofloxacin, nếu thuốc này được sử dụng tại chổ trong quá trình hậu phẫu.

Hình: Ghép màng ối lên một phần biểu mô giác mạc bị tổn thương

Ở những trường hợp khuyết biểu mô dai dẳng, nền của ổ loét và biểu mô lùng nhùng sát bờ ổ loét làm gọn trước khi áp màng ối. Màng ối được đặt ngay ngắn, áp vào để phủ biểu mô bị khuyết và khâu vào bờ của phần khuyết.

Nếu khuyết biểu mô rộng, cắt kết mạc 360⁰ tại rìa và màng ối được khâu phủ giác mạc ra đến rìa. Ở bệnh nhân mộng thịt hoặc phẫu thuật tách dính mi cầu, màng ối được sử dụng để bao phủ vùng kết mạc bị khuyết sau khi cắt bỏ mô sợi.

Một vài trục trặc có thể xảy ra sau khi ghép màng ối. Màng ối có thể bị phân hủy trước khi hình thành biểu mô hóa, một vài trường hợp được ghép lại sau hai tuần. Hoại tử màng ối có thể liên quan với sự hiện diện của men collagenase trên bề mặt nhãn cầu, thường hay xảy ra với những trường hợp viêm nặng. Màng ối sẽ không còn dính vào bề mặt nhãn cầu nếu bề mặt mô trung gian không phủ lên mô chủ.

Hình: Ghép màng ối che phủ toàn bộ giác mạc do tổn thương rộng

Hình: Ghép màng ối trong mộng thịt

Hình: Màng ối phủ lên toàn bộ bề mặt nhãn cầu trong điều trị bỏng mắt hoặc hội chứng Steven Johnson

Hình: Màng ối phủ lên toàn bộ giác mạc

4. Hạn chế và thử thách tương lai

Như đã nói ở trên, bởi vì mô ghép màng ối được lưu trữ không mang tế bào sống, sự hàng gắng đạt được cuối cùng phụ thuộc vào mô chủ bao quanh nếu được sử dụng như một mảnh ghép che phủ vì thế, ở những bệnh lý gây sẹo như mộng thịt tái phát, pemphigoid sẹo nhãn cầu, SJS, bỏng hóa chất và trachoma, tại đây vẫn còn viêm hoạt động, đang hình thành sẹo hoặc thiếu máu trong nhu mô, mô ghép rời màng ối được lưu trữ có thể không không đạt được thành công như ý muốn. Điều chỉnh cách gây tê, hoặc tiêm steroid tác dụng kéo dài trong khi phẫu thuật, áp Mitomycin C và ghép tenon có thể là cần thiết.

Hình: Một mẫu màng ối được FDA phê chuẩn

Nếu biểu mô kết mạc xung quanh có bất thường ví dụ như squamous metaplasia nặng với lộ sừng hóa, hàn gắng màng ối khi sử dụng để ghép không thể bình thường trừ khi ghép màng ối được thực hiện trong kết mạc với mảnh ghép kết mạc tự thân. Nếu có khuyết tế bào mầm vùng rìa toàn bộ, ghép màng ối đơn độc không hiệu quả để hàn gắng vùng biểu mô giác mạc khuyết dai dẳng trừ phi có kết hợp với ghép tế bào mầm vùng rìa.

Khi màng ối được sử dụng như một mảnh ghép rời, nó có thể đòi hỏi sử dụng hơn một mảnh để ức chế viêm nặng. Hơn nữa, nếu màng ối phân hủy trong vòng 1 tuần, có nghĩa là bề mặt giác mạc sẽ bị lộ ra…, màng film nước mắt không thể đủ để bảo vệ. Với lưu ý này có trể chỉ ra bằng việc sử dụng contact lens hoặc đơn giản bằng cách khâu cò tạm thời. Ở những trường hợp khô mắt nặng, ghép màng ối có thể bất thành.

Tài liệu tham khảo

1. Amnitotic mambrane transplantation, Scheffer C. G. Tseng and Kazuo Tsubota

2. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction

Augusto Azuara-Blanco, C T Pillai and Harminder S Dua, BJO 1999, 83, 399-402

3. Amniotic membrane transplantation, HARMINDER S DUA, BJO 1999, 83, 748-752

4. Preparation of amniotic membrane for ocular surface reconstruction, Hajib N Madhavan, MD, PhD; K Priya, MS, MLT; Malathi, MS, MLT; Patricia R Joseph, BSc, DMLT. IOJ